Uspješna regulacija glikemije, odnosno postizanje određene željene vrijednosti koncentracije glukoze u krvi, glavni je cilj u liječenju osoba sa šećernom bolesti. To se postiže održavanjem prosječne koncentracije glukoze u krvi u vrijednostima koje su slične onima u zdravih osoba. Znamo da su komplikacije uzrokovane dijabetesom izravno povezane s koncentracijama glukoze u krvi koje su iznad ili ispod normalnih vrijednosti. Stoga je osoba s dijabetesom uspješno liječena ako dugotrajno održava prosječne koncentracije glukoze u krvi unutar zacrtanih ciljnih vrijednosti.
Pojedinačno određivanje vrijednosti koncentracije glukoze u krvi daje samo trenutnu vrijednost koja ovisi o unosu hrane, tjelesnoj aktivnosti i brojnim drugim čimbenicima pa ovo nije metoda kojom se dugotrajno može pratiti regulacija glikemije. Glikozilirani hemoglobin (HbA1c) daje uvid u reguliranost dijabetesa u posljednja dva do tri mjeseca pa je jedan od glavnih pokazatelja za procjenu uspješnosti kontrole glikemije i rizika od razvoja kroničnih komplikacija.
LOŠA REGULACIJA GLUKOZE U KRVI GLAVNI JE RAZLOG POJAVE KOMPLIKACIJA DIJABETESA
U kronične komplikacije dijabetesa ubrajaju se takozvane mikrovaskularne komplikacije, a to su dijabetička retinopatija, nefropatija i neuropatija, odnosno dijabetička bolest oka, bubrega i živčanih završetaka te makrovaskularne komplikacije koje su u stvari aterosklerotske bolest krvnih žila. Najteže posljedice makrovaskularnih komplikacija su akutni infarkt srca i moždani udar. Posebna komplikacija je dijabetičko stopalo koje je posljedica i neuropatije i promjena na krvnim žilama. Dugotrajno prisutna hiperglikemija, odnosno povišene vrijednosti glukoze ili hemoglobina A1c, povećava rizik od pojave svih navedenih kroničnih komplikacija bolesti.
S druge strane, u liječenju dijabetesa najčešća akutna komplikacija je hipoglikemija.
To je stanje karakterizirano niskim vrijednostima glukoze u krvi, a može biti i potencijalno po život opasno ako se razvije produljena teška hipoglikemija, odnosno stanje s izrazito niskim vrijednostima glukoze u krvi. U osoba s dijabetesom ponavljana izloženost hipoglikemijskim događajima povezana je s povećanim rizikom od smrti kao i povećanim rizikom pojave akutnih kardiovaskularnih događaja kao što su akutni infarkt srca i moždani udar koji, također, mogu završiti smrtnim ishodom. Tako, gledajući globalno, četiri do deset svih smrti oboljelih od dijabetesa tipa 1 otpada na hipoglikemiju.1-3
KOMPLIKACIJE DIJABETESA SU GLAVNI RAZLOG ONESPOSOBLJENJA I SMRTI U OBOLJELIH
Analiza prikupljenih podataka o osobama s dijabetesom pokazuje da, u prosjeku, dijabetes skraćuje očekivani životni vijek za osobe u dobi od 40-60 godina za 4-10 godina i neovisno o tome povećava rizik od smrti te od kardiovaskularnih bolesti, bubrežnih bolesti i raka za 1,3 do 3 puta.4
Amputacija stopala ili potkoljenice se događa od 7 do 30 puta češće u osoba s dijabetesom u odnosu na zdravu populaciju.5 Dijabetička nefropatija je najčešći uzrok terminalne bubrežne bolesti u mnogim razvijenim zemljama i zahtjeva nadomještanje bubrežne funkcije bilo dijalizom ili transplantacijom bubrega6, a dijabetička retinopatija najvažniji je uzrok sljepoće u odraslih u razvijenom svijetu.7 Uz prisutnost bolest, loša regulacija glikemije i pridruženi čimbenici rizika kao što su povišena vrijednosti krvnog tlaka i visoka koncentracija kolesterola u krvi značajno povećavaju rizike za pojavu svih navedenih komplikacija.
SVEOBUHVATNA SKRB OSOBA S DIJABETESOM POBOLJŠAVA ISHODE LIJEČENJA
Sada već brojni dokazi, proizašli iz kliničkih ispitivanja kao i nakon dugogodišnjeg praćenja učinaka liječenja, neosporno potvrđuju da učinkovita regulacija višestrukih čimbenika rizika ostvarena uz pomoć sveobuhvatne skrbi o oboljelima smanjuje rizik pojave navedenih negativnih krajnjih ishoda vezanih za dijabetes. Potvrđeno je da uspješno smanjenje vrijednosti bilo kojeg od glavnih čimbenika rizika u oboljelog smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti, smrti iz bilo kojeg uzroka ili oboje, za 10 do 20 posto.8-11 To se može postići snižavanjem bilo hemoglobina A1c za samo oko jedan posto8,9, sistoličkog krvnog tlaka za 10 milimetara žive 10, ili koncentracije LDL kolesterola za 1 mmol/L.11 Ako se postigne regulacija više čimbenika rizika i u liječenje uvedu lijekovi, koji osim svog osnovnog povoljnog učinka na snižavanje kolesterola i krvnog tlaka, imaju dodatne povoljne učinke može se smanjiti pojava kardiovaskularnih događaja i bubrežnih neželjenih komplikacija za 20 do 40 posto u osoba s dijabetesom.12 Jednako tako, ako se u liječenju koriste novije generacije lijekova koji snižavaju vrijednosti glukoze u krvi pojava kardiovaskularnih događaja, bubrežnih neželjenih komplikacija kao i ukupna smrtnost smanjuju se i do 40 posto neovisno o njihovom učinku na snižavanje koncentracije glukoze u krvi. 12
Prema potvrđenim iskustvima nekoliko zemalja najbolji rezultati u liječenju osoba sa šećernom bolesti postižu se učinkovitom organizacijom skrbi koja, uz dostupnost potrebnih lijekova i redovito praćenje njihovog učinka, osigurava interdisciplinarni pristup u prepoznavanju i liječenju komplikacija te educira i potiče oboljele na provođenje samokontrole i aktivno sudjelovanje u liječenju. Ovakav pristup zahtjeva organizirano prikupljanje svih važnih podataka o pojedincu kako bi komunikacija između liječnika i oboljele osobe bila što uspješnija, a ujedno omogućava i stvaranje kvalitetnog nacionalnog registra. Analiza svih podataka na toj razini može biti korisna za procjenu svih rizika bolesti, procjenu učinkovitosti skrbi i donošenje strateških odluka.13
Na temelju analize prikupljenih podataka nacionalnih registara procijenjeno je da u zdravstvenim sustavima koji primjenjuju sveobuhvatnu i učinkovitu dijabetičku skrb najmanje 70 posto oboljelih može postići uspješnu regulacija glikemije i pridruženih čimbenika rizika te se tako može spriječiti svaka četvrta preuranjena smrt. 13
HRVATSKA TREBA UČINKOVITU SKRB OSOBA S DIJABETESOM
Naš nacionalni registar – CroDiab daje oskudne podatke o skrbi osoba s dijabetesom i odnosi se samo na one koji se liječe na primarnoj razini zdravstvene zaštite. U 2021. godini pristigle su prijave za neke od pokazatelja praćenja za svega 18 posto onih koji se nalaze u registru, a podatak o vrijednosti hemoglobina A1c dostupan za svega 15 posto oboljelih u registru što je nedostatno za pouzdanu procjenu stanja.
Uz ove ograničene podatke o kvaliteti skrbi dodatno zabrinjava činjenica da veliki broj osoba s dijabetesom u registru ne postiže ciljne vrijednosti glikemije i ostalih rizičnih čimbenika za razvoj kasnih komplikacija bolesti. Zadovoljavajuće vrijednosti hemoglobina A1c ima samo 32,45 posto oboljelih, nešto veći broj ih ima zadovoljavajuće vrijednosti krvnog tlaka (45,82 posto), a zadovoljavajuće vrijednosti kolesterola prisutne su u svega 33,6 posto oboljelih. Debljina je prisutna u 46,9 posto prijavljenih osoba, a ukupno onih s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilih ima 85,1 posto.
Iako je do sada izrađeno nekoliko strateških dokumenata s ciljem učinkovitije skrbi osoba s dijabetesom u nas, oni nisu doživjeli svoju punu implementaciju te tako nisu ni zaustavili sve negativne trendove vezane uz bolest. Međutim, ohrabruje činjenica da su brojne zemlje dokazale kako je učinkovita organizacija skrbi moguća te da ona povoljno utječe na smanjenje komplikacija i smrtnosti, a ujedno i financijski rasterećuje zdravstveni sustav.
Sadržaj nastao u suradnji s Abbottom.
© 2022 Abbott ADC-63913 v1.0 09/22
1. Patterson CC, Dahlquist G, Harjutsalo V, et al. Early mortality in EURODIAB population-based cohorts of type 1 diabetes diagnosed in childhood since 1989. Diabetologia 2007;50:2439–2442
2. Jacobson AM, Musen G, Ryan CM, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med 2007;356:1842–1852
3. Feltbower RG, Bodansky HJ, Patterson CC, et al. Acute complications and drug misuse are important causes of death for children and young adults with type 1 diabetes: results from the Yorkshire Register of Diabetes in Children and Young Adults. Diabetes Care 2008;31:922–926
4. Rao Kondapally Seshasai S Kaptoge S Thompson A et al. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. N Engl J Med. 2011; 364: 829-841
5. Johannesson A Larsson GU Ramstrand N Turkiewicz A Wiréhn AB Atroshi I. Incidence of lower-limb amputation in the diabetic and nondiabetic general population: a 10-year population-based cohort study of initial unilateral and contralateral amputations and reamputations. Diabetes Care. 2009; 32: 275-280
6. United States Renal Data System 2019 USRDS annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States. https://www.usrds.org/annual-data-report/
7. Yau JW Rogers SL Kawasaki R et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012; 35: 556-564
8. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009; 373: 1765-1772
9. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al.Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia. 2009; 52: 2288-2298
10. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015; 313: 603-615
11. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008; 371: 117-125
12. Chan JCN, Lim LL, Wareham NJ, et al. The Lancet Commission on diabetes: using data to transform diabetes care and patient lives. Lancet. 2021 Dec 19;396(10267):2019-2082.
13. Lim LL Lau ESH Kong APS et al. Aspects of multicomponent integrated care promote sustained improvement in surrogate clinical outcomes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2018; 41: 1312-1320