Prof.dr.sc. Marija Glasnović, reumatolog, klinički imunolog i alergolog, OB Pula i Medicinski fakultet u Osijeku.
1. Jesu li reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis i psorijatrični artritis slične bolesti? Možete li nam pojasniti koja je razlika u njima?
Postoji više od 100 vrsta artritisa,a navedene bolesti pripadaju skupini artritisa i najčešće su kronične upalne reumatske bolesti. Uzroci nastanka upalnih reumatskih bolesti još uvijek nisu razjašnjeni, no smatra se da nastaju interakcijom genetskih i okolišnih čimbenika koji pokreću autoimuni odgovor.
Kliničke karakteristike ovih bolesti uključuju bol u zglobovima, oticanje u jednom ili više zglobova, zakočenost ,otežano kretanje, kroničnu bol,umor i iscrpljenost. Simptomi se mogu razviti postupno ili iznenada. Mogu ostati približno isti godinama, ali s vremenom mogu napredovati ili se pogoršati. Artritis može uzrokovati trajne promjene zglobova. Zbog invalidnosti i smanjene radne sposobnosti narušena je kvaliteta života bolesnika.
2. Kako i zašto uopće dolazi do ovih bolesti? Koje su razlike u kliničkoj slici? Jesu li uzročnici slični?
I ako se nekada u početku tako čini, to nisu iste bolesti. Zbog simptoma preklapanja ovih bolesti dijagnoza može biti izazov. Reumatoidni artritis (RA) i psorijatični artritis (PsA) imaju ključne razlike u kliničkoj slici, radiografskim nalazima, popratnim bolestima. RA najčešće zahvaća zglobove šaka i stopala te se javlja jednako na obje strane tijela. Zajednički simptom RA i PsA su bolni i otečeni zglobovi, no u PsA oticanje i crvenilo na prstima ruku i nogu može rezultirati pojavom "nalik kobasici" (daktilitis). Osim toga bolesnici imaju promjene kože u obliku gustih, crvenih i ljuskastih mrlja propraćenih promjenama na noktima koji se izdube,napuknu, i odvoje se.
RA je češći u žena, dok ankilozantni spondilitis(AS) u muškaraca, a očituje se jutarnjom ukočenošću u donjem dijelu leđa i bokovima koja se smanjuje razgibavanjem.Većina ljudi koji razviju AS imaju gen HLA-B27.Obično pogađa kralježnicu i zdjelicu.Vremenom kronična upala kralježnice može dovesti do potpunog spajanja kralježaka, procesa koji se naziva ankiloza. Ankiloza dovodi do gubitka pokretljivosti kralježnice. Sve navedene bolesti su multisitemske što znači da zahvaćaju i druge organe: srce, oči, pluća, bubrege. Rizik od kardiovaskularnih bolesti povećan je u RA i PsA, zbog prisutne generalizirane upale.Razlike u nastanku RA, PsA i AS prenose se na razlike u učinkovitosti terapija. Navedene bolesti su kompleksne te dijagnozu postavlja reumatolog.
3. Kada pacijent može posumnjati na reumatoidni artritis? Kada je pravilno potražiti pomoć?
Liječnici obiteljske medicine imaju ključnu ulogu u otkrivanju RA. Pacijenti koji imaju jutarnju zakočenost, bolove i otekline zglobova odmah se trebaju javiti obiteljskom liječniku koji će uz osnovne krvne pretrage i klinički pregled pripremiti bolesnika za pregled kod reumatologa.
4. Mogu li osobe oboljele od ovih bolesti voditi normalan, svakodnevni život i u kojoj mjeri?
Pacijenti sa upalnim reumatskim bolestima predstavljaju ranjivu skupinu pacijenata ,što zbog same bolesti i mogućih sustavnih komplikacija, to i zbog terapije koju primaju. Zahvaljujući suvremenom dijagnostičkom i terapijskom pristupu koji uključuje rano postavljanje dijagnoze i ciljano liječenje, bolesnici mogu postići povlačenje bolesti (remisiju) te voditi normalan svakodnevan život.
5. Utječe li COVID-19 na simptome nekih od ovih bolesti, te ako da – na koji način?
Izbijanje pandemije koronavirusne bolesti (COVID-19) povećalo je zabrinutost kod reumatoloških pacijenata.Prema Centrima za kontrolu i prevenciju bolesti /CDC, i nekoliko većih znanstvenih studija, pacijenti s upalnim reumatskim bolestima izloženi su većem riziku od infekcije zbog COVID-19 i lošijim ishodima bolesti u odnosu na opću populaciju. Na to utječu komorbiditeti poput bolesti srca ili pluća, temeljni lijekovi koji potiskuju imunološki sustav, uzimanje steroidnih lijekova. Dob, rasa/etnička pripadnost i spol važni su čimbenici rizika. Stariji, pretili,dijabetičari ili hipertenzivni bolesnici mogu doživjeti tešku bolest. Intersticijska plućna bolest najozbiljnija je plućna komplikacija i vodeći je uzročnik smrtnosti pacijenata sa RA. S druge strane COVID-19 se može zakomplicirati intersticijskom upalom pluća koja dovodi do teškog akutnog respiratornog distres sindroma.
Različite upalne reumatske bolesti mogu imati kliničke značajke koje mogu oponašati COVID-19, kao što su malaksalost, bolovi u mišićima i umor.
I povećana aktivnost temeljne bolesti doprinosi riziku od COVID-19 infekcije. Jednostavno rečeno tijelo je zaokupljeno borbom protiv vlastitih stanica, i ne napada napadače onako kako bi trebalo.
Pacijenti s dobro kontroliranim RA nemaju povećan rizik od komplikacija COVID-a. Brojna izvješća svjetskih i europskih krovnih reumatoloških organizacija,uključujući Američko udruženje reumatologa (ACR) iz veljače 2021 ,objavljena u časopisima Annals of the Reumatic Diseases i Arthritis & Rheumatology bila su ohrabrujući za one čija je bolest dobro kontrolirana. Studija sa reumatološkim pacijentima koji su razvili COVID-19 u New Yorku objavljena u The New England Journal of Medicine u srpnju 2020. pokazala je da njihova stopa hospitalizacije nije bila veća od stope opće populacije grada.
U nedostatku učinkovitog liječenja infekcije SARS-CoV-2 i s obzirom na to da bolest može biti teška do smrtonosna, najučinkovitija prevencija infekcije postiže se cijepljenjem. Odmah nakon što je SZO 11. ožujka 2020. proglasila pandemiju, mnoge su zemlje uvele ograničenja kontakata,što je promijenilo svakodnevni život svih nas. S prvim izvješćima o novom virusu uloženi su ogromni napori u razvoju cjepiva.
6. Jesu li općenito cjepiva sigurna i učinkovita za pacijente sa RA?
Za pacijente s upalnim reumatskim bolestima goruća su pitanja je li cijepljenje sigurno, hoće li biti učinkovito i postoje li mjere koje mogu povećati sigurnost i djelotvornost cijepljenja.
Većina lijekova za upalni artritis, uključujući lijekove koji mijenjaju tijek bolesti(DMARD) i biološke lijekove, potiskuju imunološki sustav i povećavaju rizik od infekcije, a neki od tih lijekova mogu smanjiti odgovor organizma na određena cjepiva, uključujući gripu i pneumokok.
Bez obzira na razmatranja u vezi sa SARS-CoV-2, cijepljenje protiv pneumokoka i osobito gripe treba provesti u skladu s preporukama nacionalnih i međunarodnih odbora za cijepljenje. Podaci o interakcijama između ovih i drugih poznatih cjepiva s jedne strane i cjepiva protiv COVID 19 s druge strane još se istražuju. Budući da bi se pacijenti s RA trebali cijepiti protiv gripe svake godine prije sezone gripe, ovo se cjepivo može dati čak i kad su simptomi osnovne bolesti aktivni.
Preporučuje se da interval između doze cjepiva protiv sezonske gripe i doze cjepiva protiv COVID-19 bude najmanje 7 dana. Minimalni interval od 7 dana između doze cjepiva mjera je opreza za upravljanje uobičajenim nuspojavama.
Općenito se ne preporučuje primjena bilo kojeg drugog cjepiva npr. cjepivo protiv gripe na isti dan kad i cjepivo protiv COVID-19.
I prije pandemije COVID-19, studija britanske baze podataka kliničke prakse nije otkrila povećan rizik od razbuktavanja bolesti nakon cijepljenja protiv gripe kod osoba s autoimunom upalnom reumatskom bolešću. Rezultati su podržani nalazima baze podataka Europske lige protiv reumatizma /EULAR.
7. Cijepljenje reumatoloških bolesnika protiv COVID-19?
U svjetlu ove pandemije, zaštita ranjivih skupina kojoj pripadaju i osobe sa upalnim reumatskim bolestima , postala je visoko prioritetna. Cijepljenje predstavlja kamen temeljac u svladavanju pandemije COVID-19. Cijepljenjem umanjujemo rizik od težeg oblika bolesti. Bolje je cijepiti se nego izložiti infekciji s mogućim posljedicama.
Prema novijim podacima 45,4% svjetske populacije primilo je barem jednu dozu cjepiva protiv COVID-19.Globalno je primijenjeno 6,27 milijardi doza,27,97 milijuna sada se primjenjuje svaki dan. To znači da je polovica čovječanstva cijepljeno. Ako neki i dvoje oko cijepljenja dovoljno je pogledati bogate i razvijene zemlje koje svakim danom imaju veliki broj cijepljenih a taj postotak je oko 70-80.
Kao i kod šire populacije slab odaziv cijepljenju, pruža priliku virusu da mutira, mijenja patogenost, kod osjetljivih domaćina, tako se javljaju opasniji sojevi kao što je delta varijanta.
Delta varijanta SARS-CoV-2 smatra se „savršeno inteligentnim virusom“. Kad virus stupi u interakciju s imunološkim sustavom, čini se da 'nauči' kako ga izbjeći. Postoje posebni obrasci brisanja gena u Sars-CoV-2 genomu, čime se može lakše „izbjeći imunološki sustav“ i izazvati teška infekcija.
Odgovori nisu laki. Prema ACR, nema izravnih dokaza o sigurnosti i djelotvornosti cjepiva protiv mRNA COVID-19 u bolesnika s reumatskim bolestima,ali rizik od zaraze COVID-19 daleko nadmašuje sve moguće rizike samog cjepiva.
Prema američkim centrima za kontrolu i prevenciju bolesti /CDC, jedine kontraindikacije za primanje COVID-19 su: Teška alergijska reakcija (npr. anafilaksija) nakon prethodne doze ili poznata alergija na komponentu cjepiva.
Podaci iz tekućih studija i saznanja o cijepljenju kontinuirano se procjenjuju i ažuriraju.
RA nije kontraindikacija(medicinski razlog za izbjegavanje) cjepiva.
U idealnom slučaju, cijepite se kada je Vaš artritis dobro kontroliran!
8. Hoće li cjepivo protiv COVID-19 biti manje učinkovito ako imate reumatoidni artritis?
Pacijenti s RA nemaju jednako snažan odgovor na cjepivo kao netko tko je inače zdrav.Tome doprinosi oslabljen imunološki sustav te uzimanje imunosupresivne terapije poput steroida, metotreksata(MTX) ili bioloških lijekova. Stručnjaci se slažu da bi se pacijenti s RA i na imunosupresivnoj terapiji trebali cijepiti jer je svaka zaštita od virusa bolja od nikakve .Istraživanja i dalje traju ali se smatra da bi ta zaštita potencijalno mogla biti razlika između blagog i teškog COVID-19 ili čak hospitalizacije i smrti. Razine antitijela općenito su niže kod osoba s oslabljenim imunološkim sustavom, međutim, vjeruje se da cjepiva mogu pružiti određenu zaštitu od COVID-19.
Ostaje još utvrditi mogu li pacijenti s upalnim reumatskim bolestima i oni na imunosupresivnoj terapiji izgraditi titar protutijela na SARS-CoV-2 u serumu sličan razini zdravih osoba.
Bez obzira na takva promišljanja, cijepljenje je čak i s rezultatom nižeg titra antitijela bolje od necijepljenja. Poželjno je cijepiti se kada je bolest u mirnoj fazi i ako je to moguće, cijepiti se prije primjene planirane imunosupresivne terapije. Iako bi se prema ACR cijepljenje za bolesnike s životnom opasnom bolešću trebalo planirati u mirnoj fazi bolesti, preporuka je da cijepljenje treba provesti što je prije moguće, bez obzira na aktivnost i težinu bolesti . Bolesnici koji su preboljeli i oporavili su se od COVID-19 trebaju se cijepiti.
Prema ACR, i članovi domaćinstava koji su u bliskim kontaktima s bolesnicima koji boluju od autoimunih i upalnih reumatskih bolesti imaju prioritete cijepljenja protiv COVID-19 kako bi se pomoglo u zaštiti tih bolesnika.
Nakon cijepljenja protiv COVID-19, bolesnici s reumatskim bolestima trebali bi nastaviti slijediti sve smjernice javnog zdravstva i ostale preventivne mjere.
9. Sigurnost cjepiva protiv COVID-19 u pacijenata s upalnim reumatskim bolestima.
Reumatolozi diljem svijeta misle da je cjepivo sigurno. Otprilike 1500 osoba s RA i drugim reumatskim bolestima zabilježilo je svoja iskustva u europskom registru cijepljenja protiv COVID-19 (COVAX) u Europi. Oni koji su se cijepili općenito su imali kratkoročne nuspojave slične onima u općoj populaciji, izvijestili su znanstvenici na virtualnoj konferenciji EULAR i objavili sažetak u Annals of the Reumatic Diseases u svibnju 2021. Samo nekih 5%, doživjelo je pogoršanje reumatoidne bolesti nakon cijepljenja, a 1,2 % ocjenjeno je teškim. CDC naglašava da su trenutno odobrena cjepiva protiv COVID-19 sigurna i učinkovita. ACR podržava mišljenje da bi svi pacijenti s RA trebali dobiti cjepivo protiv COVID-19, idealno u vrijeme kada se njihova bolest dobro kontrolira. Većina lijekova koje koriste pacijenti s reumatskim bolestima nije povezana s razvojem težih oblika bolesti. Navedeno je da uporaba bioloških lijekova i DMARD-ova sigurna jer uzrokuje blaži oblik SARS-CoV 2 bolesti.Ti su podaci usklađeni s velikim registrom koji prijavljuju liječnici, a podržava ga baza podataka EULAR COVID-19.
10. Gdje oboljeli mogu potražiti pomoć?
Prema kliničkim s mjernicama ACR/2021 Reumatolozi su odgovorni za uključivanje reumatskih bolesnika u raspravu o procjeni statusa cijepljenja protiv COVID-19 i sudjelovanje u zajedničkom procesu donošenja odluka o cijepljenju.
Naravno, prvi stepenica je liječnik obiteljske medicine koji pacijente upućuje specijalistu reumatologu,koji pruža sve potrebne informacije vezane za reumatsku bolest.
Također, postoji web platforma Nadglasajte RA (Talk Over RA) koja motivira bolesnike da saznaju više o svojoj bolesti te otvoreno razgovaraju s liječnikom. Na ovoj internetskoj platformi svi koji se bore s RA mogu pronaći informacije o tome što je sve moguće postići ako progovore, kao i korisne informacije o definiranju ciljeva liječenja ili metodama olakšavanja života s RA. Nadglasajte RA također nudi vodič za razgovor uz pomoć kojega bi oboljeli mogli lakše voditi konkretnije razgovore sa svojim liječnikom reumatologom te otkriti načine na koje mogu podijeliti svoja iskustva.
Podaci iz tekućih studija i saznanja o cijepljenju kontinuirano se procjenjuju i ažuriraju.
ACR je nedavno izdao ažuriranu verziju svojih kliničkih smjernica o cjepivima protiv COVID-19 za pacijente s reumatskim i mišićno-koštanim bolestima, pružajući smjernice o vremenu treće doze cjepiva, postekspozicijskoj profilaksi monoklonalnim protutijelima i poželjnim cjepivima. Iako su smjernice objavljene u svjetlu najboljih dostupnih dokaza,one se stalno ažuriraju.Znanost o cijepljenju pacijenata protiv COVID-19, u reumatološkoj praksi prolazi kroz brzu evoluciju ,smatraju stručnjaci. Potrebna su randomizirana i koordinirana klinička ispitivanja radi čvrstih dokaza o tome što se još može učiniti u kliničkoj praksi kako bi se reumatološki pacijenti zaštitili od SARS-CoV-2. Ažurirane preporuke mogu se pronaći na web stranici ACR -a.
Nove varijante koronavirusa zahtijevaju jači imunološki odgovor kako bi se pobijedile. Stoga CDC preporučuju dodatnu dozu cjepiva protiv Covid-19 za postizanje zaštitnog imuniteta.
Treća doza cjepiva protiv Covid-19 izaziva razine antitijela koje znatno premašuju one koje su zabilježene nakon primjene dvije doze.Preporuča se imunokompromitiranim pacijentima u koje spadaju i pacijenti sa upalnim reumatološkim bolestima.
U idealnom slučaju, cijepite se kada je vaš artritis dobro kontroliran!
Mišljenja i/ili zaključci sadržani u ovom radu ne odražavaju nužno mišljenja i/ili zaključke naručitelja ovoga autorskog djela, društva AbbVie d.o.o.
HR-IMMR-210038, listopad 2021.
Sadržaj nastao u suradnji s Abbvie