Krv koja znači život

Kad bi Ana Rukavina znala da je Hrvatska dobila vodeću ulogu u važnom europskom projektu u kojem će se uspostaviti standardi za rad banaka krvi za sve zemlje Europske unije, sigurno bi joj bilo drago. Ana je, kao što se vjerojatno sjećate jer je tužna priča ove mlade žene digla na noge cijelu naciju kako bi joj pomogla, umrla od leukemije, ne dočekavši da se pronađe dobrovoljni darivatelj matičnih stanica koje bi se podudarale s njenima. U trenutku kad je trebala transplantaciju krvotvornih matičnih stanica, u hrvatskom registru bilo je samo oko 100 donora, što je daleko premalo da bi uopće postojala šansa da se pronađe darivatelj. Danas, sedam i pol godina od njezine smrti, Hrvatska ima registar dobrovoljnih darivatelja i tri banke krvi iz pupkovine s tisućama darivatelja matičnih stanica, sve tri na Zavodu za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju KBC-a Zagreb. Najstarija, relativno mala banka krvi iz pupkovine, osnovana je još 90-ih, ali isključivo za obitelji u kojima postoji bolest zbog koje je medicinski indicirano pohranjivanje pupčane krvi. Prva krv u njoj prikupljena je za djevojčicu u Petrovoj bolnici i transplantirana u Zavodu za hematologiju KBC-a Zagreb, što je u to doba bio veliki uspjeh hrvatske medicine. Uz nju danas djeluju još dvije banke. Jedna je Banka krvi iz pupkovine Ana Rukavina. Druga je Banka krvi iz pupkovine za osobne potrebe. Prva je javna i dobrovoljna, u kojoj se matične stanice daruju za potrebe liječenja, što znači da tko god želi može darivati u nju krv iz pupkovine svoga djeteta koja će, nakon što prođe laboratorijska testiranja i tipizaciju na temelju koje se određuje podudarnost s potencijalnim primateljima, jednog dana možda spasiti život oboljelom djetetu ili odrasloj osobi negdje u svijetu. Prije toga, ona krv koja je prošla stroge kriterije kvalitete obrađuje se i zamrzava na vrlo niskim temperaturama na kojima stanice mogu biti očuvane godinama. Krv iz pupkovine iz javne banke Ana Rukavina transplantirana je u četiri slučaja, jedan u Hrvatskoj i tri u inozemstvu (Francuskoj, Mađarskoj i Austriji), što je za malu zemlju kakva je naša izniman uspjeh.

Za razliku od banke Ana Rukavina, u banci krvi za osobne potrebe pohranjuje se krv iz pupkovine koja nije, da tako kažemo, za javnu uporabu. Krv se obrađuje i pohranjuje na potpuno isti način kao i u banci Ana Rukavina, po vrlo visokim stručnim standardima zbog kojih je upravo Hrvatska dobila lidersku ulogu u prestižnom projektu Europske komisije ARTHIQS, ali krvni transplantati iz nje mogu se koristiti jedino unutar obitelji malog darivatelja.

Sve naše banke državne

– Kad je iz Europske komisije stigao poziv za iskaz interesa o sudjelovanju u projektu za potpomognutu medicinsku oplodnju i krvotvorne matične stanice (ARTHIQS), prvom takvom u Europskoj uniji iz tog područja, odmah smo se prepoznali u njemu – kaže dr. Vanja Nikolac, voditeljica Službe za inspekciju krvi, tkiva i stanica u Ministarstvu zdravlja, koja je na natječaju 2013. godine prijavila hrvatski projekt zajedno s našom vrhunskom stručnjakinjom za pohranu matičnih stanica doc. dr. sc. Brankom Golubić Ćepulić, predstojnicom Kliničkog zavoda za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju na KBC-u Zagreb u sklopu kojeg djeluju sve tri spomenute banke krvi. Relativno brzo, u suradnji s Italijom kao suvoditeljem, Hrvatska je kao najmlađa članica Europske unije, čak i prije nego što je članstvo formalno potvrđeno, izabrana za voditelja jedne od dviju osnovnih radnih grupa europskog projekta ARTHIQS.

U financijskom smislu projekt čak i nije velik. Ukupni budžet iznosi oko milijun eura, kako nam je potvrdila dr. sc. Ioana Sisca, predstavnica Europske komisije, u prelijepom zdanju La maison internationale na kampusu pariških sveučilišta, gdje su se prošli ponedjeljak, uz pomoć Francuza koji koordiniraju cijeli projekt, sastali predstavnici svih zamalja sudionica kako bi predstavili temeljne smjernice projekta. Ali, novac u ovom slučaju nije toliko važan koliko činjenica da se Hrvatska ne samo uključila u prvi Joint Action projekt iz ovog područja (Joint Action su inače projekti Europske komisije u kojima sudjeluje većina zemalja članica), nego je u njemu preuzela jednu od vodećih uloga. Ioana Sisca naglasila je kako su medicinski pomognuta oplodnja i krvotvorne matične stanice medicinski i etički vrlo osjetljiva područja. Prema podacima Svjetskog registra, trenutačno se 600.000 jedinica krvi za darivanje nalazi u 63 banke krvi iz 31 zemlje. Da pojasnimo, u Hrvatskoj je država vlasnica kako javne banke Ana Rukavina tako i Banke krvi za osobnu upotrebu, premda se ovu drugu kolokvijalno naziva i “privatnom” jer uzorci služe za privatnu, obiteljsku uporabu. Ali, prema našem zakonu, banke krvi, kako javne tako i one za osobne potrebe, može osnovati jedino klinički bolnički centar, dakle državna medicinska ustanova s vrhunskim stručnjacima i najboljim mogućim uvjetima za pohranu krvi. Za usporedbu, u nekim europskim zemljama postoje banke krvi, često u privatnim rukama, u kojima se ne provodi čak ni testiranje krvi majke na zarazne bolesti, a umjesto doktora znanosti i liječnika specijalista kao što je to slučaj kod nas, u njima rade medicinski tehničari. Kako je riječ o velikom biznisu jer pohrana krvi iz pupkovine u privatnim bankama krvi u Europi u prosjeku košta oko 2000 eura (kao što je uostalom i kod nas slučaj u banci za osobne potrebe), standardi za rad tih banaka vrlo su različiti i ponekad nedopustivo niski.

– Sporan je čak i osnovni smisao banaka za osobnu upotrebu jer je transplantacija vlastitih krvotvornih matičnih stanica, tzv. autologna transplantacija, medicinski upitna kod dijela bolesti koje se javljaju u djetinjstvu, što znači da transplantacija vlastitih matičnih stanica nije prvi izbor liječenja – kaže nam dr. sc. Sanja Mazić, specijalistica transfuziologije na KBC-u Zagreb.

Na žalost, mnogi mladi parovi koji se odlučuju za pohranu krvi iz pupkovine svog djeteta u banku za osobne potrebe to ne znaju, vjerujući kako su time svojoj bebi osigurali krvni transplantat ukoliko se nedajbože jednog dana razboli. Zapravo, njegove će matične stanice iz pupkovine najvjerojatnije ostati neiskorištene, a kako nisu uključene u svjetski registar darivatelja ostat će zauvijek nepoznato jesu li možda mogle pomoći nekome oboljelome od leukemije, aplastične anemije, limfoma, prirođene genetske bolesti imunodeficijencije ili enzimatskih poremećaja. Naprotiv, presatke krvi, odnosno matičnih stanica iz pupkovine u javnoj banci Ana Rukavina, koji su uvedeni u svjetski registar, ima šanse dobiti bilo tko u svijetu kome zatrebaju. Za ilustraciju, trenutačno se u svjetskom registru krvi iz pupkovine nalaze 2734 hrvatska transplantata, a od ta 2734 transplantata donirana su četiri. Statistika, ali i priroda živog ljudskog tkiva kakvo je krv iz pupkovine, neumoljiva je i na druge načine.

Darivatelja bi moglo biti i više

– Od svih zaprimljenih uzoraka krvi iz pupkovine po propisanim se standardima u banku krvi može pohraniti oko 30 posto – kaže nam Sanja Mazić. U mnogim uzorcima krvi iz pupkovine ili nema dovoljno matičnih stanica (kriterij je 14x108) ili zbog nekih drugih razloga ne udovoljavaju kriterijima donorstva pa ne mogu biti tipizirane i zamrznute u spremnicima s tekućim dušikom na -150 stupnjeva C.

– Teoretski, primatelju je dovoljna jedna jedina matična stanica na pravom mjestu i u pravo vrijeme da bi se izliječio, kaže Vanja Nikolac, ali vjerojatnost da se to dogodi otprilike je jednako velika kao i da jedan jedini spermij oplodi jajašce zbog čega je iznimno važno da matičnih stanica bude dovoljno.

U Hrvatskoj je od 2007. godine, kad je banka Ana Rukavina otvorena, iz godine u godinu rastao broj darivanih transplantata krvi iz pupkovine, ali i uzoraka krvi u registru na temelju kojih se mogu tražiti darivatelji matičnih stanica iz koštane srži. Te godine bilo je donirano 169 presadaka krvi iz pupkovine, lani 1989.

Infografika: Kristina Franić

– Svaka zdrava rodilja mogla bi darovati krv iz pupkovine svog djeteta. Ako je ne daruje, pupkovina je običan biološki otpad. Daruje li je, nekome može spasiti život. Kad bi žene tako razmišljale, darivatelja bi bilo i više – naglašava Branka Golubić Ćepulić.

Možda se još sjećate, kad se 2006. godine tada 29-godišnja novinarka Vjesnika obratila javnosti dirljivim pismom u kojem je jednostavno poručila “želim živjeti!”, organizirane su akcije darivanja krvi u mnogim hrvatskim gradovima, ljudi su u redovima stajali na trgovima kako bi dali tu epruveticu krvi koja, možda, znači život. Mnogi tada, ali na žalost ni danas ne znaju kako nije dovoljno dati malu količinu krvi da bi se postalo donor, već da se na temelju tog uzorka krvi radi tipizacija tkiva, što je osnova za pretraživanje potencijalnog darivatelja koštane srži. Nađe li se ta toliko žuđena podudarnost, koja je kad je riječ o krvnim transplantatima iznimno rijetka, sam je postupak davanja matičnih stanica iz koštane srži ili krvi, ipak složeniji, zahtijeva određenu pripremu i izvodi se u bolnici. Ana na žalost nije dočekala da se pronađe njezin blizanac po krvi. Nakon što se bolest neumoljivo vratila poslije transplantacije matičnih stanica iz njezine vlastite koštane srži, stigla je još jedino poželjeti da se u Hrvatskoj osnuje banka krvi iz pupkovine. Kao i uvijek kad Hrvati postignu složnost oko neke teme, i ovaj put reakcija je bila munjevita. Ana je umrla u studenom 2006. godine, već u ožujku 2007. banka krvi iz pupkovine na Rebru otvorila je svoja vrata ponosno ponijevši njezino ime. Od oko tri milijuna kuna prikupljenih za liječenje Ane, posredstvom Zaklade Ana Rukavina, čija je upraviteljica njezina majka Marija, kupljeni su suvremeni uređaji za tipizaciju tkiva i spremnici za pohranu uzoraka, što znači da se umjesto samo deset uzoraka krvi dnevno, koliko se moglo obraditi ručno, sad moglo tipizirati i stotine na dan.

Danas se tipizacija krvi na Rebru financira iz proračuna, na što će u ovoj godini biti utrošeno oko četiri milijuna kuna, a Zaklada se bavi promotivnim akcijama i edukacijom stručnjaka. Uskoro će tako raspisati natječaj za stručno usavršavanje jednog liječnika u Washingtonu na godinu dana u vrijednosti oko 100.000 dolara.

Složne čak i političke stranke

– Kad se radi o banci krvi koja nosi ime moje kćeri Ane čak ni političke stranke ne igraju ulogu. U Saboru su svi bili jedinstveni, i SDP i HDZ, kad je trebalo podržati financiranje – kaže Marija Rukavina, navodeći kako je iz periferne krvi (dakle, krvi odraslih, a ne iz pupkovine beba) do sada u Hrvatskoj pronađen 41 darivatelj, ali i kako je krv iz pupkovine izuzetno vrijedna opcija, kako za liječenje primatelja tako i za darivatelja jer ne nosi nikakav rizik. – Stvarno bi svaka majka mogla dati pupkovinu svog djeteta i svako bi rodilište trebalo aktivno promovirati darivanje krvi iz pupkovine. Radimo na tome da to postane sastavni dio standardnog porodnog postupka – apelira Marija Rukavina.

Darivanje krvi iz pupkovine već jest sastavni dio hrvatskog zdravstvenog sustava. Sva veća rodilišta uključena su u skupljanje uzoraka krvi iz pupkovine, najuspješnija su ona u Rijeci i Puli, a krv iz pupkovine uzima se primjerice i u udaljenom Dubrovniku premda mora biti obrađena i pohranjena u roku od 48 sati. Postupak je jednostavan. Ako je zdrava žena rodila jedno dijete u terminu posebno educiran ginekolog porodničar i babica uzimaju krv iz pupkovine u posebnu vrećicu i na trošak banke krvi kurirskom službom otpremaju direktno u Klinički zavod za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju na KBC-u Zagreb. Krv iz pupkovine na Rebru se testira i tipizira na šest antigena i, pokaže li se da uzorak odgovara strogim stručnim kriterijima pohrane i transplantacije, zamrzava u najsuvremenijim spremnicima. Krv iz pupkovine ne može se donirati samo u najmanjim rodilištima, kao što se ne može donirati subotom u rodilištima izvan Zagreba, jer premda se u banci krvi trude raditi koliko je god moguće više i dulje, ipak ne mogu 24 sata svih sedam dana u tjednu. Krv se tako u rodilištima zaprima do petka u 14 sati i od nedjelje od 14 sati.

Upit iz Kanade japanskog imena

– Ljudima je to nelogično, ali nigdje u svijetu banke ne rade neprekidno, kao što se nigdje ne zaprimaju uzorci u malim mjestima jer bi primjerice vožnja do 300 kilometara udaljenog rodilišta zbog jednog uzorka bila preskupa i za mnogo bogatije zemlje – objašnjava liječnica Sanja Mazić, koja zacijelo zna što govori jer je radila ili gostovala u najpoznatijim svjetskim bankama krvi, primjerice u Francuskoj u kojoj je u Parizu 1988. godine izvedena prva transplantacija krvi iz pupkovine od srodnog donora (čiji je primatelj i danas živ i zdrav), kao i također uspješna prva transplantacija matičnih stanica iz pupkovine od nesrodnika. Dr. Mazić obišla je i banke krvi u Britaniji, Düsseldorfu i New Yorku, prvoj u svijetu po broju dobrovoljnih darivatelja krvotvornih matičnih stanica.

– Najviše upita dobivamo iz Njemačke, ali ima i posve neobičnih. Nedavno nas je iznenadio jedan iz Kanade japanskog imena i prezimena, ali ipak se na kraju nije pokazala podudarnost – kaže Sanja Mazić dodajući kako je najsretniji trenutak u radu malog tima banke krvi Ane Rukavine kad uzorak matičnih stanica iz pupkovine pakiraju u poseban avionski spremnik i šalju u svijet.

– To znači spašen život – smiješi se Sanja Mazić, dok inspektorica za krv, tkiva i stanice Vanja Nikolac ističe kako, zahvaljujući sudjelovanju u europskom projektu, Hrvatska neće stati na ovome nego će dodatno još unaprijediti i vlastitu praksu.

– Hrvatska i zemlje partneri napisat će tri knjige smjernica. Prvom smjernicom razradit će uspostavljanje registra praćenja darivatelja, što do sada nije bilo harmonizirano na europskoj razini. Znači, nije se ujednačeno pratilo što se događa s darivateljem nakon što je darovao matične stanice.

A praćenje je važno kako zbog sigurnosti i zdravlja samog darivatelja, tako i zbog primatelja. Harmonizacija će unaprijediti registre praćenja darivatelja na nacionalnoj i međunarodnoj razini. Zajednički europski tim stručnjaka napisat će i smjernice za rad inspektora banaka krvi iz pupkovine, kao i organizirati trening za inspektore. Rok za ove složene zadaće su tri godine nakon čega će smjernice biti evaluirane i distribuirane u svih 28 zemalja članica Europske unije. Zemlje članice EU nemaju obvezu implementirati stručne smjernice u svoje zakone, dok je Hrvatska to već učinila sa svjetskim standardom za bankiranje krvi iz pupkovine, tzv. FACT-Netcord standardom. Ali, to ne znači da se neke zemlje neće odlučiti i na korak kojim bi i ozakonile visokostručnu praksu pohrane i transplantacije krvotvornih matičnih stanica.