Rukovodeća mjesta u javnim službama, baš kao i u javnim poduzećima, politički su kapital strankama na vlasti za kadrovske križaljke s ciljem namirivanja stranački zaslužnih i podobnih, s tim su svi na čistu. Tako je i sa zdravstvenim ustanovama. Na čelu bolnica, HZZO-a, zavoda za javno zdravstvo i županijskih domova zdravlja izmjenjuju se kadrovi koji su, ako ne članovi stranke, a ono bliski političkoj poziciji. Javni natječaji postoje, no zadnju riječ kod imenovanja ima vlasnik – država ili županija, preko upravnih vijeća ustanova koje izravno imenuje.
Politika tako ima odriješene ruke da imenuje i preko noći smjenjuje prvenstveno ravnatelje, kao što je to nedavni slučaj ravnatelja Dječje bolnice Srebrnjak. Za odluku o smjeni nema jasnih kriterija pa se neke stvari mogu godinama tolerirati, a onda prema potrebi odjednom izvući kao krimen i formalni razlog za smjenu. Nije rijetkost da i šefovi klinika, odjela i zavoda budu birani prema političkoj orijentaciji.
Kad se igra prljavo
Kako je to kad politika igra prljavo, gledamo ovih dana na slučaju spomenutog Srebrnjaka. Iako postoje zapisnici sa sjednica Upravnog vijeća koji dokazuju da su sve odluke donesene lege artis, neke od tih odluka sada se prikazuju kao samovolja pa čak i skandalozno iskrivljuju.
Tu je i primjer političkog kadroviranja u Domu zdravlja Splitsko-dalmatinske županije.
– U ljeto 2018. župan Splitsko-dalmatinske županije Blaženko Boban smijenio je tri člana Upravnog vijeća Doma zdravlja, koje je prethodno osobno imenovao, zbog ravnatelja kojemu je tim potezom omogućio nastavak rada kao v.d. još jednu godinu do mirovine. Višekratno su akteri na županijskoj skupštini negirali postojanje odluke tog istog Upravnog vijeća o potrebi vanjske revizije poslovanja u mandatu ravnatelja DZ-a Dragomira Petrica. Slučaj je, prema prijavi DORH-a za organizirani kriminal, na USKOK-u pod brojem KR-US 93/18 i u tijeku je USKOK-ova istraga – kaže dr. Marija Divić, ginekologinja iz Omiša, koja godinama neumorno ukazuje na nepravilnosti i političke igre na štetu javnog zdravstva.
– Pitanje je zašto je toliko bitan ravnatelj koji je devet godina vodio Dom zdravlja i prozivan da je u tom razdoblju osiromašena kvaliteta i kvantiteta primarne zdravstvene zaštite? Liste čekanja na ultrazvuk dojki su između jedne i dvije godine, dopuštaju se seksistički ispadi zbog porodiljnih dopusta specijalizantica, tu su izjave da će obiteljski liječnici naplaćivati kućne posjete, da u domu zdravlja nema mjesta ginekolozima i pedijatrima kojih sad izrazito nedostaje te se ugovaraju timovi bez liječnika nositelja. Grčevita zaštita takvog ravnatelja možda leži i u činjenici da se zapošljava blizak kadar, da puno javnih nabava nije uspjelo, da je donesen Pravilnik o jednostavnoj nabavi i puno je bagatelnih nabava, isjeckanih građevinskih radova u vrijednostima po 499.000 kuna, 490.000 kuna i slično i da su isti izvođači radova, a projektant koji izrađuje troškovnik ujedno je i nadzornik radova – navodi dr. Divić. Sramota je, kaže, da oko pola milijuna osiguranika u RH nema izabranog liječnika, a sve je to, zaključuje ona, “primjer populističke politike koja je bez kazne napravila velik zločin protiv svog pučanstva”.
Predsjednik Hrvatske liječničke komore dr. Krešimir Luetić smatra da uz kadrovsku, financijsku, infrastrukturnu i organizacijsku krizu, u hrvatskom zdravstvenom sustavu postoji i kriza upravljanja.
– Dva su osnovna obilježja krize upravljanja javnozdravstvenim sustavom koja su vrlo vjerojatno međusobno i povezana. Prvo obilježje čine fiskalno neodržive postavke zdravstvenog sustava. U kontekstu bolnica to je njihovo financiranje čiji temelj i dalje čine povijesni budžeti (tzv. sustav bolničkih limita) te nepostojanje sustava koji bi odredio stvarne cijene isporučenih zdravstvenih usluga. Treba napomenuti uz to i neučinkovit sustav javne nabave koji ne pridonosi racionalizaciji korištenja zdravstvenih sredstava. Drugo obilježje je utjecaj politike na kadroviranje u javnozdravstvenim ustanovama od razine ravnatelja, preko predstojnika klinika, pa do razine pročelnika zavoda i voditelja odjela – navodi dr. Krešimir Luetić.
Utjecaj politike na upravljanje zdravstvenim ustanovama je neminovan i to nije hrvatska posebnost jer i u drugim zemljama EU vlast imenuje vodstvo zdravstvenih ustanova. Međutim, ono po čemu ipak jesmo posebni je pitanje (ne)odgovornosti.
– Problem je što najčešće nema sustavne evaluacije ostvarenih rezultata, praćenje ostvarenja ciljeva iz programa na osnovi kojih je dobiven mandat – govori dr. Luetić. Lokalna samouprava, dodaje on, ne bi trebala odmah zazivati pomoć ministarstva u slučajevima kada postoje slabosti u upravljanju ustanovama koje vode uprave koje su oni sami postavili. Dakle, osnivači (vlasnici) imaju svoja prava, ali i iznimnu odgovornost.
Teško primjenjiva jednadžba
Ta se odgovornost, međutim, u praksi najčešće svede samo na promjenu ravnatelja. A politički prihvatljivi ravnatelji u startu imaju prilično ograničen manevarski prostor, na što ukazuje Udruga poslodavaca u zdravstvu.
– Jako morate voditi računa da se ne zamjerite politici donošenjem svojih poslovnih odluka. Politika drži sve konce u rukama. Već dugo tražimo da se redefinira status ravnatelja i da dobiju adekvatan status, da potpisuju menadžerske ugovore kojima bi se s jedne strane definirala njihova odgovornost, ali i status i pozicija. Ako ste nekom dali povjerenje, morate mu dati sve poluge upravljanja tako da ima svoj status i odgovornost. Donositi odluke često nije popularno, bilo prema zaposlenicima, bio prema određenim ekonomskim ili političkim interesima, jer, ako hoćete donositi kvalitetne odluke, morate ponekad procijeniti situaciju i sebe izložiti riziku. Ako vi nemate nikakvu garanciju i ako vas potezom pera upravno vijeće može smijeniti, o čemu onda pričamo? Ako je netko donosio odluke koje su poslovno, etički i formalno-pravno ispravne, u ovakvim se uvjetima može dogoditi da ga svejedno upravno vijeće jednostavno smijeni bez nekog posebnog razloga. Mi mislimo da ravnatelji nemaju odgovarajući status te je u dobrom dijelu njihov prostor za donošenju korektnih odluka sužen i moraju voditi računa o puno okolnosti pri donošenju odluka. Zalažemo se tu za profesionalizaciju – govori dr. Dražen Jurković, direktor Udruge poslodavaca u zdravstvu i voditelj studija menadžmenta u zdravstvu na veleučilištu Efectus.
On tvrdi i da javni natječaji za ravnatelje ustanova ipak nisu samo pro forma jer nekoliko se kandidata javlja i važe se tko je bolji.
– Natječaji i jesu zato da kandidati argumentiraju zašto se javljaju za mjesto ravnatelja, a onaj tko odlučuje da prosudi tko je najkvalitetniji i najodgovorniji. Vlasnik ima pravo prosuditi tko će ispuniti njegove kriterije – nastavlja Jurković. Ravnatelj zdravstvene ustanove odgovoran je i za financijsko poslovanje, ali i za kvalitetu zdravstvenih usluga, i tu je razlika od upravljanja nekim sustavom u gospodarstvu, gdje je vodilja samo profit. U zdravstvu možete biti ravnatelj čija ustanova financijski funkcionira vrlo korektno a da vam zdravstvena usluga prema građanima bude eventualno loša, pa je pitanje tko je dobar ravnatelj. Onaj čija ustanova pruža vrhunsku zdravstvenu skrb i istodobno gomila gubitke, ili financijski umješan s lošom i teško dostupnom uslugom za pacijente? Kako objediniti te rezultate u financijskim okvirima koji su zadani, s obzirom na to da opseg zdravstvenih usluga po vrijednosti premašuje zadani novčani dotok plaćanja od HZZO-a?
– Ovoga trenutka sigurno to nije moguće, da imamo sve usluge dostupne, da su građani zadovoljni a financijsko poslovanje pozitivno. To je teško primjenjiva jednadžba i zato su naši ravnatelji, što god tko o tome mislio, pravi umjetnici – ističe Jurković.
Luetić podsjeća da u nekim inozemnim zdravstvenim sustavima, primjerice u Velikoj Britaniji, postoje jednakovrijedni medicinski i poslovni direktori zdravstvenih ustanova, koji se paralelno, sinergijski bave svaki svojim segmentom rada ustanove koju vode.
Taj je model najviše favorizirao Siniša Varga u svom ministarskom mandatu.
– Nije za očekivati od liječnika da budu ekonomsko-financijski stručnjaci i obrnuto – navodi Luetić i dodaje da je svaki drugi utjecaj politike na kadroviranje u zdravstvu, kroz mogući utjecaj na samu struku, odnosno funkcije u stručnoj upravljačkoj hijerarhiji unutar zdravstvene ustanove – neprihvatljiv. Takva praksa najčešće završava zapravo na štetu same struke, ali počesto nažalost i na štetu korisnika zdravstvenih usluga, naših pacijenata.
Nedavno najavljeni masovni otkazi u čuvenoj stockholmskoj sveučilišnoj bolnici Karolinska, zbog dugogodišnje financijske neodrživosti, ukazuju da neadekvatno može biti problem čak i u daleko bolje uređenim zemljama.
Izbor čelnih ljudi zdravstvenih ustanova, smatraju u Liječničkoj komori, treba provoditi putem javnih natječaja čiju transparentnost treba unaprijediti do te mjere da utjecaj politike postane što teži.
– Inzistirati na konkretnim programima rada i ostalim dokumentima na osnovi kojih se može vrlo učinkovito pratiti nečiji mandat, nečije uspjehe, ali nečiji podbačaje. Kroz određena pravila u načinu biranja voditelja klinika, zavoda ili odjela moglo bi se oslabiti mogućnost utjecaja politike. Primjerice, tajnim izjašnjavanjem svih članova stručnog kolegija o kandidatima za šefove njihove ustrojstvene jedinice – smatra dr. Luetić.
Dr. Jurković pak ne smatra da je to najbolji put.
– A zašto onda ne bi glasali i pacijenti? Sustav postoji zbog pacijenata! Ne mislim da je to način. Postoje statuti u svakoj zdravstvenoj ustanovi i on regulira odnose, sukladno tom statutu ravnatelj treba postaviti svoj tim. Ako kažem da ravnatelj treba birati svoj tim, reći ćete da je to autokracija i ja ću se složiti. Ali ako mu jedni određuju uvjete poslovanja, doktori mu biraju suradnike, pa kako će on poslovati i biti odgovoran za sve?! Nije jednoznačno, vrlo je kompleksno – navodi Jurković.
Zanimljivo je viđenje Miroslava Mađarića, informatičkog stručnjaka koji ima iskustvo 22 godine rada u najvećoj hrvatskoj bolnici KBC-u Zagreb i 12 godina u najvećem austrijskom bolničkom holdingu, Krankenanstaltenges u Grazu. Iz tog je iskustva vidljivo kako je moguće da i uz prisustvo politike u sustavu ipak na prvom mjestu odlučuje struka.
Primjer bogate Štajerske
– Naš problem je u tome što se kod nas bolnicama, ali i cijelim zdravstvenim sustavom upravlja loše, bolje reći, ne upravlja se. U Austriji holding koji upravlja s 20 bolnica u pokrajini Štajerskoj vode dva direktora na 20 bolnica s ukupno 14.000 zaposlenih. Na primjer, nemaju vlastito računovodstvo, nego im to radi Landesrechenzendrum, nešto kao naš APIS ili Fina. Sva nabava je centralizirana. Osobno sam bio zadužen za nabavu bolničkog informatičkog sustava, naravno jedinstvenog za svih 20 bolnica.
Zanimljivo, spomenuta dva direktora bila su birana po stranačkom ključu, “jedan crni, drugi crveni”, bez obzira na to tko je u Štajerskoj trenutačno na vlasti. No za to se biraju najbolji kadrovi jer, ako netko od njih zabrlja, na sljedećim izborima njegova stranka to ima kao velik uteg. Oni imaju podijeljene resore te, naravno, osim dobre suradnje, i paze jedan na drugoga. Iz toga proizlazi i prijedlog za Hrvatsku: za 60 postojećih javnih bolnica uvesti jednu upravu, to je jedno 200 ljudi manje na rukovodećim pozicijama. Uvesti centralnu nabavu i zajednički informatički sustav – naveo je Mađarić, posebno ukazujući kako prebogata Štajerska ima 20 bolnica na dva milijuna stanovnika, dok mi, puno siromašniji, imamo 60 javnih bolnica na četiri milijuna stanovnika, svaku s vlastitim pogonom uprave, informatike, računovodstva, kadrovske službe.
Međutim, svaki poznavatelj okolnosti u Hrvatskoj zna da neće tako skoro doći do ovako radikalne promjene u glavama domaćih političara. Jer politika kod nas ima prevelik utjecaj u svim segmentima pa zdravstvo zapravo po tome nije specifičnije od ostalih segmenata društva.
>> Pogledajte video: dr. Boro Nogalo o otkazu
Interesantno, dok su lefte 2x kada su dosli na vlast promjenuli i nametnuli 10tak tisuća podobnih na radna mjesta u zdravstvu i u državnoj službi, sada ti isti protestiraju protiv žetončića.