Zdravstvo pred bankrot doveli osobna korist, politika i neznanje

Zdravstveni sustavi promatraju se i analiziraju u smislu povećanja nejednakosti i smanjenom pristupu zdravstvenoj skrbi te socijalnoj isključenosti.

Sve daljnje reforme i odgovor na pitanje jesu li moguća poboljšanja u nekom kraćem razdoblju, moramo tražiti razmatranjem četiriju društvenih područja: promijenjenu ulogu države i tržišta u zdravstvenoj zaštiti, reorganizacija zdravstvenog sustava, građanska prava i prava pacijenata te uloga javnog zdravstva. Zdravstvo je postalo paradigma cjelokupnih odnosa u društvu. Naročito u Hrvatskoj. 
Rasprave o zdravstvenoj politici i reformama u RH počinju dijametralno suprotnom pretpostavkom da je pristup zdravstvenoj zaštiti za sve jednak, što nam govori i 58. članak Ustava RH, i besplatan, što ne postoji u Ustavu, jer je takav sustav postojao u bivšoj državi i zadržao se u sjećanju populacije kao neotuđivo pravo. Zdravstvo se, u ekonomskom smislu, bez obzira na model financiranja, sastoji od desetak tržišta (rada, lijekova, medicinske opreme, raznih oblika zdravstvene zaštite i osiguranja i druga). Poremećaj u bilo kojem tržištu na osnovi nejednakosti cijena dovest će i dovodi do financijske neodrživosti cjeline. 
Zanimljivo je da se poremećaji u zdravstvenom sustavu uvijek pokušavaju riješiti preko ljudi koji direktno sudjeluju u zbrinjavanju stanovništva (30% ukupne cijene) dok se minoriziraju utjecaji svih drugih tržišta i političko ekonomskih odnosa koji se isprepleću u zdravstvu. Po ocjenama pacijenata, zdravstvena zaštita u Hrvatskoj je dobra i ne zaostaje za zdravstvenom zaštitom u EU. Iskusniji kažu da je u bivšoj državi ona bila još bolja, ali to je stvar percepcije. Kako je došlo do urušavanja?

Bez odgovornosti

Kvaliteta zdravstvene zaštite nije samo i isključivo proizvod rada liječnika već je i proizvod cjelokupnih odnosa u zdravstvu. Državna intervencija u zdravstveni sustav neminovno dovodi do pitanja o socijalnoj državi, i svi se društveno politički sistemi za nju zalažu, ali realizacija svuda zakazuje. Svi su zdravstveni sistemi u krizi. Gdje je greška, gdje je odgovornost? I tko je odgovoran u Hrvatskoj? U bivšem sustavu zdravstvo je vodila država i financirala ga preko doprinosa zaposlenih i sve je bilo u redu jer je bilo dovoljno zaposlenih. Državno upravljanje i jedno osiguravajuće društvo osiguravali su da vodeći ljudi u zdravstvu, bilo na državnoj ili lokalnoj razini nisu mogli neplanski trošiti novac. I tada je postojala primarna, sekundarna i tercijarna zdravstvena zaštita i sve se realiziralo u okviru dogovorenih planova. U bolnicama su najkvalitetniji ljudi svoje usavršavanje započinjali ili dovršavali u najboljim svjetskim centrima i odgajali su nove naraštaje kako bi poboljšali kvalitetu bolničkog liječenja. I tad su, unutar zdravstva, postojali političari, ali su oni radili u korist institucije te poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite. 


Tijekom 25 godina cijeli je sustav doveden pred bankrot. Vodeći su ljudi krivi za to jer je njihovo djelovanje ljudski nekorektno, okupano u licemjerju osobne koristi i izbjegavanja suočavanja s istinom. Nisu imali i nemaju odgovornost za neefikasnost, nemaju moralnu odgovornost za djelovanje s nakanom, nemaju političku odgovornost za neodmjerenost i bahatost, nemaju poslovnu odgovornost za promašaje i loše poteze. 
Malo-pomalo cijeli sustav, pa i bolnički, uz pomoć političara, kao nakon svakog prevrata ili promjene, preuzeli su prosječni. Starost takvih je jedan mandat i nikad nisu donijeli odluke koje bi ga nadživjele. Takvi prosječni nikad se nisu konzultirali sa strukom, nikad nisu obraćali pozornost na one koji su vrijedno radili na zadovoljstvo svojih pacijenata i koji su mogli svojim idejama poboljšati kvalitetu zdravstvene zaštite i cijeli sistem. Mali uvijek i svuda podrazumijevaju velike, dok su prosječni sami sebi mjera. No prosječni vladaju, a razlika između malih i prosječnih je, kao što vidimo iz današnjih događaja, nepopravljiva. Bolnički sustav dio je zdravstvenog sustava koji troši više od polovice zdravstvenog novca. To je otprilike 10 milijardi kuna. Ostaviti bilo koji dio bolničkog sustava nereguliranim ili dopustiti nepravilnosti u njemu znači stvarati ekonomske gubitke i loše međuljudske odnose koji direktno uzrokuju ili su posljedica pada kvalitete zdravstvene zaštite. Kakvo god imali mišljenje o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvu, moramo priznati da je on sa svojim sudionicima zadnja slobodna društvena zona pred očitom navalom neoliberalizma koji rastače naše društvo. Kad kažem slobodna zona, mislim na slobodu koju imaju sudionici zone, pacijenti sa svojim potrebama i zdravstveni radnici, posebice liječnici, sa svojim medicinskim odlukama. I jedni i drugi se ne mogu samo tako kontrolirati, ali na sceni su prisutni razni procesi umanjenja zahtjeva za zdravstvenom zaštitom kod pacijenata i procesi koji smanjuju važnost medicinske odluke.

Prokazan najveći problem

Otto von Bismarck prvi je organizirao civilnu zdravstvenu zaštitu i nije to učinio zato što su ljudi bili bolesni, već zato što bolesni ljudi nisu mogli raditi, a to je ugrožavalo društvo u cjelini. Poslije Drugog svjetskog rata Ujedinjeno Kraljevstvo shvatilo je da se briga o zdravlju ljudi ne može prepustiti pojedincu, privatniku, već je brigu preuzela država i 1948. napravila nacionalni zdravstveni sustav (National Health Sistem, NHS) koji postoji i danas. Svaki sistem ima svoju pokrivenost, način financiranja, kontrolu i status. I nije moguće bez posljedica mijenjati ni jedan element sistema. Posljedice takvih promjena su nedostatak novca i pad kvalitete zdravstvene zaštite. Poslije 1994. sve promjene koje su se dogodile u našem zdravstvenom sistemu, takozvane reforme, pokušavale su popraviti sistem mijenjajući elemente sistema. Naravno da je to bilo neuspješno i da je propadanje bilo neminovno. Upumpavanje novca nije pomoglo jer su troškovi samo rasli, a druge promjene, kao što je prva reforma primarne zdravstvene zaštite, samo su opteretili bolnički sistem koji je eksponencijalno počeo proizvoditi gubitke. Umjesto da postavi čvrste okvire i osigura da se poštuje zakon, država je pokušavala promijeniti ili utjecati na pojedina tržišta unutar sistema, ali je samo razbila jedinstveni zdravstveni sistem na dijelove koji se, pojedinačno, više nisu mogli kontrolirati. Prosječni postavljeni od prosječnih donosili su loše odluke, provodili ih kao aksiome, najčešće vođeni vlastitim interesom. Odgovore moramo potražiti kod političara koji nisu spoznali ili nisu htjeli spoznati društvenoekonomsko značenje zdravstva, u zakonima i pravilnicima koje su donijeli ti isti političari, a koji reguliraju cjelokupan zdravstveni sustav, ali i u odnosima koji se stvaraju između svih sudionika. Naš zdravstveni sistem ima pokrivenost 100%, ali je bremenit neriješenim pitanjima ili lošim rješenjima. Kažemo da je naš sistem najsličniji Bismarckovu sistemu, ali zaboravljamo da je država u Bismarckovu sistemu samo regulator, a kod nas je sve. Svima je bilo jasno da zaposlenost ne može biti kao u bivšoj državi, ali ni jedna vlada nije pristupila temeljnoj reformi, već je doslovce gasila vatru i odgađala problem. Troškovi HZZO-a su između 2004. i 2012. porasli s 14 na 22 milijarde kuna. Taj porast nije nastao samo od pada zaposlenosti već i spleta okolnosti, nesposobnosti vladajućih struktura te posljedičnih katastrofalnih odluka vodećih ljudi zdravstvenih institucija koji su odlučivali tako da su odabirali kriva rješenja. Država nije pitala.
 Vlada (ministar zdravlja) donosila je sve odluke.

To nimalo ne sliči na Bismarckov model zdravstvene zaštite. Pojava drugih osiguravajućih društava unijela je malo tržišne utakmice u zdravstvo, a država je opet propustila regulirati odnose.
Javna je nabava prokazana kao najveći problem, kao izvor korupcije, a ideja da će ujedinjena javna nabava smanjiti korupciju i donijeti novu kvalitetu posve je pogrešna. Od 1994., kada je tadašnji ministar zdravstva ukinuo amortizaciju za aparate koji se koriste u zdravstvu i uspostavio bolničke limite kako bi obuzdao potrošnju, nabava najskuplje opreme bila je isključivo u rukama ministra zdravstva. On je odlučivao tko će što dobiti, direktno utječući na kvalitetu zdravstvene zaštite. Ništa se nije promijenilo do dana današnjeg. Tako je osmišljen i sistem javne nabave. Najveći je problem bio što su specifikacije za raznu nabavu pisali dobavljači koji takvu robu prodaju. Tome se doskočilo uredbom da se nabavlja roba po najnižoj cijeni. Ne znam što je bilo gore. Iako je ušteda od ujedinjene javne nabave oko 300 milijuna kuna, nabava je vrlo manjkava i dosta nabave, silom prilika, ostane bolnicama i vjernim dobavljačima. Sadašnja je odluka da nabava bude optimalna za sustav (omjer kvalitete i cijene), što god to značilo.
Primjer ravnatelja bolnice u Lovranu dr. Branka Šestana nam o nabavi govori sve. On je 2008. “otjerao” sve dobavljače i sam počeo pisati specifikacije za nabavu i, zamislite, uštedio između 300 i 400% sredstava. To je počeo raditi godinu dana nakon što je u zdravstvo upumpano 1,5 milijardi kuna radi, po ne znam koji put, sanacije. Stvar je propala kada je pacijentima ponudio bolji ugradbeni materijal, pacijenti ga rado platili, a onda tražili povrat novca od HZZO. Dr. Šestan je zamalo završio u zatvoru zbog oštećenja državnog proračuna.

Država propisuje košaricu

A 50% zdravstvenog proračuna pokušalo se popraviti sanacijom bolnica, pa su 64 bolničke ustanove, osim Lovrana, zatražile sanaciju. Da podsjetimo, kad ustanova ne može podmirivati svoje obveze, onda ide u stečaj, a to je u ovom slučaju sanacija jer zdravstvene ustanove ne mogu ići u stečaj. Da bi ušle u sanaciju, bolnice su morale prenijeti svoja osnivačka prava na državu, Vladu, Ministarstvo zdravlja. Sanacija je započela tek izlaskom HZZO iz državne riznice, uspostavljen je novi način financiranja bolnica u kome je prihod bolnice direktno zavisio od ostvarenog i prikazanog rada i kvalitete obavljenog posla. Podsjetimo da je 2015. bolnički sustav, u novom načinu financiranja, završio bez gubitaka. Smanjen je dug dobavljačima i trebalo je nastaviti s reformom kako bi se potpuno riješili zaostali dugovi i definirali uvjeti zdravstvenih osiguranja. Najnovija strategija pomela je sanaciju bolnica, vratili su se limiti i stalno slušamo o reformama. Pa se spominje povećanje cijene dopunskog osiguranja, pa plaćanje nekog novog nadstandarda, pa funkcionalna integracija bolnica, pa dopunski rad u bolnicama itd. I, opet, umjesto da uredi financiranje sistema, država će, izgledno je, vratiti HZZO u riznicu. Učinit će to da pokrije svoje dugove HZZO-u (oko 1,5 milijardi kuna mjesečno). Učinit će to da opet može kadrovirati po bolnicama. Jer mandat traje samo četiri godine, ako i toliko. Što država treba učiniti? Pretpostavimo da država odabere britanski model zdravstvene zaštite. Financiranje bi išlo iz poreza. Država bi propisala košaricu usluga u osnovnom zdravstvenom osiguranju i taj nivo usluge, standard, imali bi svi stanovnici države. Država bi odredila gdje će se što raditi, koncentrirajući kadrove iz pojedinih medicinskih područja prema potrebama osiguranika koja zadovoljavaju socijalne, epidemiološke, medicinske i ekonomske kriterije. Sve ostale usluge izlaze na tržište i podložne su samo medicinsko-ekonomskim kriterijima. Država se brine o infrastrukturi zajedno s lokalnom samoupravom, o menadžmentu, o nabavi i distribuciji lijekova, o kadrovskoj politici, o radnim pravima zaposlenih te o plaćama. Država upravlja sistemom, a kontrola sistema je javna. Pretpostavka druga je da država prihvati Bismarckov model. Kontrola sistema je kombinirana, što znači da bi država propisala košaricu usluga osnovnog zdravstvenog osiguranja, a sve ostalo bi odrađivala osiguravajuća društva koja bi u svojim upravljačkim tijelima imali i predstavnike davatelja usluga i primatelje usluga koji bi se dogovarali o medicinsko-ekonomskim kriterijima. Država se brine o javnom zdravstvu i posebnim skupinama osiguranika (djeca, umirovljenici, zarazne bolesti, maligna oboljenja) i samo nadzire rad osiguravajućih društava i kvalitetu zdravstvene usluge. Država regulira. I u ovom sistemu sve ostale usluge izlaze na tržište (dopunsko, dodatno i privatno osiguranje). 
Ni u jednom od spomenutih sistema ne može se dogoditi da se u trošnu zgradu bolnice koja je na sat vremena od nekog KBC-a nabavi aparat za magnetnu rezonanciju ili ECMO aparat. Kod nas se redovito događa da se aparati nekontrolirano nabavljaju budu mokri jer curi kroz nepopravljeni krov ili budu ostavljeni neotvoreni pa zastare. Sanacijom bolnica država je abolirala lokalnu samoupravu za loše upravljanje tijekom 25 godina.

Jedna usluga, plaćaš dva puta

Lokalna samouprava je, politički, postavljala uprave bolnica koje su stvarale gubitke koje je na kraju sanirala država u nekoliko navrata. Pokazalo se da je novo financiranje bolnica ipak davalo nadu da se bolnički sistem može oporaviti i kontrolirati. Ono što se sigurno neće dogoditi je zatvaranje bolničkih kapaciteta jer su bolnice, na određenim područjima, jedini poslodavci koji zapošljavaju ljude. I baš zato treba obavezati lokalnu samoupravu da jače participira u svojim kapacitetima. Vidjeli smo da u oba spomenuta zdravstvena sistema postoji definirana osnovna zdravstvena zaštita, vrsta i količina zdravstvenih usluga. I to je temelj na kojem se grade svi odnosi u sistemu. Država se brine isključivo o osnovnoj zdravstvenoj zaštiti, a sve ostalo je stvar tržišta. Pravno i ekonomski je neodrživ sistem u kojem ti jednu uslugu plaćaš dva puta. Jednom u osnovnom zdravstvenom osiguranju (iz doprinosa) i drugi put u dopunskom osiguranju (privatno osiguranje). Definiranjem košarice usluga samo bi se jednom plaćala usluga. Država pokušava disciplinirati bolnički sustav postupcima koji ne uvažavaju osnovne ekonomske kriterije. Primjer su ogroman broj prekovremenih sati koje gomilaju zaposlenici bolnica, a liste čekanja se nedovoljno smanjuju. Ako ima prekovremenih sati znači da postojeći broj zaposlenika ne može u radno vrijeme obaviti dogovoreni posao. Primjer iz života govori da 100.000 odrađenih prekovremenih sati zapravo znači manjak od 200 ljudi. A ekonomija nam govori da je zapošljavanje 200 ljudi, sa svim davanjima, isplativije nego plaćanje mizerno plaćenih prekovremenih sati. No tu mogućnost nam država ne dopušta. Nastojanje da vođenje bolnica preuzmu ekonomisti katastrofalna je jer možda ekonomisti znaju s brojevima, ali zdravstveni je sustav ponajprije odnos medicinskog osoblja, njihova znanja i iskustva te pacijenata. A to se brojevima ne može izraziti.