Hrvatska je Vlada prije tri godine angažirala niz stručnjaka da analiziraju državnu potrošnju i troškove vezane uz agencije, subvencije, cijenu rada i zdravstvo. Povjerenstvo zaduženo za zdravstvo vodio je dr. Šime Smolić, docent na Ekonomskom fakultetu u Zagrebu gdje, među ostalim, predaje i o ekonomici zdravstva.
Stručnjaci su obavili svoj dio posla, ušli smo u izbornu 2015. godinu i od tada se ništa nije pomaknulo. U razgovoru za Večernji list, dr. Šime Smolić pojašnjava što je sve otkrio i zašto je zdravstvo u međuvremenu natuklo oko osam milijardi kuna duga.
– Kod nas se stručnjake često angažira za izradu raznih izvještaja da bi se udovoljilo zahtjevima koji uglavnom dolaze izvan Hrvatske, u konkretnom slučaju radilo se o Europskoj komisiji. Svijest da su takve analize potrebne radi nas samih, radi poboljšanja standarda naših građana, racionalizacije ili efikasnijeg upravljanja novcem poreznih obveznika, nažalost, još je nerazvijena. Na kraju je višemjesečni trud članica i članova radne skupine završio pospremljen u ladicama, Europska komisija dobila je uvid u trenutačne izazove i samo neke naznake o reformama u zdravstvu. Međutim, ta je analiza trebala biti tek prvi korak temeljite pripreme reformskih zahvata u zdravstvu temeljenih na dokazima, ali za takvo što nije bilo odlučnosti nositelja zdravstvene politike pa su se problemi nastavili gomilati do danas. Usporedio bih to s funkcioniranjem imaginarne obitelji u kojoj se problemi ne rješavaju nego pospremaju pod tepih, ali pod tepih se nakon nekog vremena više ništa ne može sakriti, a ishod je često raspad obitelji. Mislim da je naše zdravstvo došlo u fazu u kojoj se problemi više ne mogu zanemariti, kada se zapravo ljuljaju stupovi sustava i kada bi svi čimbenici u sustavu - ministarstva zdravstva i financija, korisnici zdravstvenih usluga, HZZO, zaposleni u zdravstvu i dobavljači - trebali preuzeti odgovornost za rješavanje problema – izričit je Smolić.
Koji su ključni problemi upravljanja sustavom zbog kojeg zdravstvo svake godine proizvodi oko dvije milijarde kuna novih gubitaka?
Već ste u pitanju osvijestili jedan važan izvor problema u zdravstvu, a to je upravljanje. Upravljanje sustavom zdravstva nije nimalo jednostavan zadatak, a Hrvatskoj danas kronično nedostaju stručnjaci koji bi upravljali npr. bolnicama koje generiraju relativno najveći dio ukupnog duga u zdravstvu. To trebaju biti stručnjaci koji vrlo dobro razumiju ekonomske postavke zdravstvenog sustava, financiranje, organizaciju i upravljanje resursima jer na kraju krajeva sve ovisi o iznosu i načinu upravljanja novcem. Ako govorimo o konkretnim primjerima, onda možemo spomenuti nepotrebno zapošljavanje nezdravstvenih radnika - pogotovo mislim na zdravstvene ustanove u vlasništvu gradova i županija; probleme u organizaciji i kontroli rada u bolnicama, npr. neefikasnu organizaciju dežurstava; anomalije u postupcima javne nabave; rasipanje resursa npr. kod lijekova itd.
Što ste detektirali kao ključna mjesta gdje su moguće uštede i gdje curi novac?
Ključne pozicije navedene su u rezultatima dubinske analize, a neke od njih su netransparentno praćenje prihoda i rashoda u zdravstvu, visoki udio javnih izdataka (jedan od najvećih u EU), nepovoljna struktura rashoda u kojima dominiraju bolnice, brojna izuzeća od sudjelovanja u zdravstvenim troškovima, demografsko starenje itd. Zaključeno je da se uštede mogu postići boljom kontrolom isplata raznih dodataka zaposlenima u zdravstvu ili efikasnijim upravljanjem ljudskim resursima, strogim provođenjem kliničkih protokola i prebacivanjem dugotrajne zdravstvene skrbi iz bolnica u sustav socijalne skrbi. Nadalje, postoji prostor za uštede na poziciji lijekova, pogotovo skupih lijekova koji bilježe najbrži trend rasta potrošnje. Kao uvjet za dobivanje besplatnog dopunskog zdravstvenog osiguranja (DZO) trebalo bi koristiti imovinski, a ne kao do sada dohodovni cenzus, primjerice samcu s mjesečnim prihodom od 1800 kuna država plaća policu DZO-a, ali ta ista osoba može imati imovinu vrijednu stotine tisuća kuna od koje ubire rentu i zapravo nije ni blizu kategoriji socijalno ugroženoga građanina. Brojni su primjeri u našoj državi gdje se temeljem dohodovnog cenzusa ostvaruju prava u raznim programima potpore stanovništvu (npr. kod vrtića, javnog prijevoza, socijalnih naknada itd.), a da se pri tome nitko ne pita imaju li korisnici tih potpora vrijednu i likvidnu imovinu. Dakako, navedeno u društvu stvara osjećaj velike nepravde i potkopava temelje socijalne države.
Ministar traži nove poreze kako bi povećao budžet za tri milijarde kuna, iz čega bi se mogao izvući zaključak da državna administracija nije u stanju smanjiti troškove nego traži novi stalni izvor prihoda. Idealno bi bilo kad bi veće prihode crpili iz veće zaposlenosti, no to je očito nerealno uz našu prirodnu stopu ekonomskog rasta i sve masovnije iseljavanje.
Mislim da administracija ima kapacitet djelovati restriktivno u pogledu zdravstvene potrošnje, ali onda bi se dirnulo u stečena prava na strani korisnika i na strani pružatelja zdravstvenih usluga. Povećanje prihoda je nova runda odgode rješavanja problema u zdravstvu jer problemi uglavnom nastaju na rashodovnoj strani. Ekonomski gledano, nema garancije da će taj novac biti utrošen efikasnije (vrlo izvjesno neće) nego da ostane u džepovima građana. Nema ni garancije da će povećanje poreza na određena dobra i usluge povećati namjenske prihode, to ovisi o elastičnosti potražnje, pa bi se opet nekome trebalo uzeti. U slučaju novih poreza, građani su ti na koje će se prevaliti glavnina tereta. Idealno bi bilo kada bismo boljim upravljanjem resursima u zdravstvu došli u situaciju u kojoj razmišljamo o dugoročnom smanjenju stope doprinosa za zdravstveno osiguranje. Šanse da ćemo barem u srednjem roku imati dodatnih 100 tisuća zaposlenih su vrlo male, a uz do sada prigušen rast plaća nema značajnog efekta na ukupne prihode od doprinosa. Nadalje, pri planiranju prihoda i rashoda treba voditi računa o inflaciji u zdravstvenom sektoru. Npr. u 2016. godini prihodi od doprinosa uvećani su za 1,92% u odnosu na 2015., istodobno, inflacija u zdravstvenom sektoru iznosila je 4,7%, bolničke usluge poskupjele su za 14,85%, a lijekovi za 2,16%. Nominalno uvećani prihodi od doprinosa mogli su podmiriti realno manji iznos troškova zdravstvene zaštite!
Nitko nije zadovoljan ni sa sadašnjim mirovinama ni sa zdravstvenim sustavom.
Ne bih se složio da su Hrvati nezadovoljni zdravstvenim sustavom, trebate vidjeti koliko je nezadovoljnih zdravstvom npr. u Poljskoj, Italiji, Portugalu ili Grčkoj. Danas imamo sustav u kojem su liječnici neutralna strana u odnosu „liječnik - pacijent“ i oni nemaju što izgubiti, osim možda u primarnoj zdravstvenoj zaštiti gdje mogu nešto dobiti zbog uspješnosti i kvalitete rada. Na strani korisnika, posjedovanje osnovnog i dopunskog osiguranja, mijenja njihovo ponašanje tako da ne moraju snositi financijske posljedice rizičnih ponašanja. Najveću korist od osiguranja tako imaju pojedinci skloni rizičnom ponašanjiu, npr. pušači, pretili, skloni prekomjernoj konzumaciji alkohola itd. U toj rizičnoj „igri“ njihove šanse obolijevanja su veće, a sve to vodi prema većim troškovima liječenja i prebacivanjem tog tereta na nekog drugog – savjesne građane koji se ne žele kockati vlastitim zdravljem. Taj se problem ne može kontrolirati simboličnim iznosima sudjelovanja u cijeni zdravstvene zaštite, tj. participacijom. Mogla bi se uvesti franšiza ili fiksni iznos plaćanja (pretplata) koji korisnik podmiruje do određenog iznosa nakon kojeg se aktivira osiguranje - primjerice obvezni ste podmiriti iznos od maksimalno 1000 kuna godišnje iz džepa, a nakon toga sve dodatne troškove pokriva osiguravatelj u cijelom iznosu. Pri tome se opet može vrlo lako zaštititi socijalno ugrožene kategorije, a efekti na smanjenje potražnje/potrošnje bili bi pozitivni i brzo vidljivi.
Što će biti za deset godina ako još pola milijuna mladih ode i Hrvatska ostane zemlja staraca, kako ćemo podmirivati troškove starenja?
Događaje u budućnosti ne mogu predvidjeti, ali ovako nagli odljevi mlađeg radno sposobnog stanovništva odrazit će se negativno i na naš zdravstveni sustav. Prošle smo godine u Hrvatskoj u prosjeku bilježili oko 4,3 milijuna osiguranih osoba, a taj broj je početkom rujna 2017. pao na oko 4,21 milijun. Uz ubrzano starenje, koje za sobom povlači i rast zdravstvene potražnje i potrošnje, može se lako zaključiti da financijski teret neće posustati, naprotiv, samo će se pojačati. Nažalost, u nedostatku kvalitetnih istraživanja i mjera zdravstvene politike temeljenih na dokazima, ne treba očekivati značajne pomake nabolje.
Da bi zaustavila bijeg liječnika i ostalih stručnjaka iz javnog sektora, Rumunjska najavljuje veliko povećanje plaća. Kako naš zdravstveni sustav upravlja troškovima rada?
Mi još nismo, a mislim da i nećemo doći u situaciju u kakvoj su Rumunjska ili Bugarska kada govorimo o odlasku liječnika iz javnog zdravstva. Bez obzira na naše relativno zaostajanje u visini stope ekonomskog rasta za njima, njihovi zdravstveni sustavi i općenito sustavi socijalne zaštite još su daleko od hrvatskoga. Ne znam koliko trenutačno ima prostora za povećanje plaća liječnika, ali mislim da ih treba povećati. Novac za povećanje plaća zdravstvenih radnika mogao bi se osloboditi primjenom strožih kontrola zapošljavanja nezdravstvenih radnika. Neobične su situacije da u pojedinim zdravstvenim ustanovama imamo jednak broj nezdravstvenih i zdravstvenih radnika, ali o tome bi više mogli govoriti vlasnici tih istih ustanova. Pokušaji da se racionalizira i taj dio našeg zdravstva također su završili u magli, ali možda ponovno treba osvijetliti ideju o centralizaciji sustava zdravstva.
Biste li, na primjer, sugerirali jaču privatizaciju u zdravstvu ili pak veću participaciju pacijenata u troškovima liječenja. Liječnici često znaju reći da im pacijenti dolaze zbog gluposti i zauzimaju prostor za doista bolesne.
S vremenom se sve više zdravstvenih usluga pojavljuje na tržištu, pa oni koji si to mogu priuštiti mogu zdravstvenu zaštitu dobiti i kod privatnika, ne vidim u tome nikakav problem. Ne treba nipošto težiti privatizaciji sustava jer je javni zdravstveni sustav dobar, ali neke dobre stvari iz privatne prakse se mogu implementirati i u javnom zdravstvu, npr. nagrađivanje liječnika u bolnicama, ali prema jasnim kriterijima. Ono što ne bismo smjeli dopustiti je odvraćanje pacijenata od javnog sustava postavljanjem barijera u javnom zdravstvu, npr. predugačkim listama čekanja - dostupnost zdravstvene zaštite mora se održati u prihvatljivim granicama.
Jedan od kolegija na kojemu predajete je i ekonomika obrazovanja. Koliko smo racionalni u obrazovanju, kako to da se smanjuje i broj učenika i studenata, a zaposlenost buja?
Smanjenje omjera učenika po nastavniku nije nešto loše ako to dovodi do povećanja kvalitete rada i ishoda učenja. Problem koji vidim u Hrvatskoj je neravnomjerno opterećenje nastavnika u gradovima i područjima zahvaćenim depopulacijom, najčešće ruralnim sredinama, ali nažalost sve više i u urbanim sredinama istočne Hrvatske. Škole u gusto naseljenim područjima glavnoga grada, s brojnim obiteljima s malom djecom, pod ogromnim su pritiskom i zahtjevi za dodatnim zapošljavanjem su potpuno opravdani. Broj studenata u zadnja dva desetljeća stalno se povećava, a usporedbe razina obrazovanja nisu toliko zahvalne; svaka razina ima svoje specifičnosti, npr. srednje ili visoko obrazovanje nisu obvezatni. Povećanje ulaganja u obrazovanje, istraživanje i znanost je za ovu zemlju jedini način za dosezanje putanje većega gospodarskog rasta. U gotovo svim studijama obrazovanje je ključna varijabla - povezuje se s boljim zdravljem, boljom socio-ekonomskom situacijom, boljim uspjehom potomaka itd. Porast ulaganja u obrazovanje odrazit će se pozitivno na zdravstveno stanje populacije.
Je li naš javni sektor prevelik u usporedbi sa zemljama slične ekonomske snage?
Ako pogledamo indikator izdvajanja za plaće u javnom sektoru kao udio u BDP-u, onda je odgovor potvrdan. Hrvatska troši iznad svojih mogućnosti, a i o tome je povjerenstvo za dubinsku analizu rashoda državnog proračuna dalo svoje mišljenje i predstavilo dokaze. Takvo stanje guši napore za smanjenje javnog duga i alokaciju povećanih prihoda zbog gospodarskog oporavka u produktivnije svrhe.
Imamo li mi šanse sustići ostale tranzicijske zemlje jugoistočne i Srednje Europe?
Spomenuo sam prije da neki naši mediji vole uspoređivati Hrvatsku s Bugarskom i Rumunjskom, ističući kako ćemo se uskoro naći na dnu EU, ali mislim da se životni standard ne može mjeriti isključivo stopama gospodarskog rasta. Te tranzicijske zemlje u biti još uvijek zaostaju ili su na razini životnog standarda sličnoj našoj, osim Slovenije, Češke i Estonije. Hrvatska ima šanse sa ubrzanje ekonomskog rasta i razvoja, okolnosti u međunarodnom okruženju nam idu naruku, a tu su i pozitivni učinci europskih strukturnih fondova. Dio problema leži sigurno i u percepciji naših građana te bi ekonomija, ekonomske vijesti i objektivne analize trebale napokon dobiti dostojno mjesto u medijima.