Udružio sam ponovo snage s našim poznatim matematičarem, Tonijem Milunom, kako bismo putem ovoga teksta i priloženog videa objasnili zašto sada svi moramo barem mjesec dana ostati u svojim domovima i najstrože se pridržavati uputa o karanteni.
Pandemije su, kao i svjetski ratovi, dinamički događaji s neizvjesnim ishodom. U njima se odnosi snaga mogu mijenjati iz etape u etapu. Pri susretu s novim, nepoznatim i nevidljivim protivnikom kakav je ovaj koronavirus, iznenađenja su uvijek moguća. Zato i treba biti oprezan, ali pritom ne i paničariti. Jedino se hladne glave mogu vući važni potezi te se na izazove može odgovarati u pravom trenutku, na temelju uzdanja u znanost i provjerene informacije.
S jedne strane, virus nas uvijek može iznenaditi svojim mutiranjem. Nasumične mutacije njegove genetske upute mogu tijekom razvoja pandemije promijeniti težinu simptoma koje će izazvati kod zaraženih. Također, mogu promijeniti i brzinu njegova širenja među stanovništvom. S druge strane, na raspolaganju nam stoji nekoliko linija obrane koje, ovisno o ponašanju virusa, možemo aktivirati u pravom trenutku.
U odnosu na situaciju otprije samo tri tjedna, danas moram jasno reći da je epidemiološka struka vrlo značajno promijenila svoje viđenje opasnosti od novog koronavirusa. Stalnim prikupljanjem informacija iz mnogih zemalja sada bolje razumijemo način kojim nas on ugrožava. Pokušat ću ovdje objasniti zašto se stav struke promijenio i zašto sada svi doista MORAMO barem mjesec dana disciplinirano ostati u svojim domovima.
Već sam pisao o tome da je ovo već sedmi koronavirus koji se nastoji prilagoditi ljudskoj vrsti. Prva četiri uzrok su običnim prehladama i bili su bezopasni za ljude. Peti, epidemija SARS-a, bio je, međutim, užasno opasan. Ubijao je čak 10% ljudi koje je zarazio. Proširio se 2002. godine iz kineske pokrajine Guangdong u više od 25 drugih država, ali je svugdje zaustavljen na prvoj liniji obrane. Šesti, epidemija MERS-a, bio je još opasniji. Ubijao je čak trećinu zaraženih. Iz Saudijske Arabije se 2012. godine također proširio u više od 25 drugih država. No, i tada je bio zaustavljen prvim linijama obrane. One uključuju izolaciju oboljelih i svih njihovih kontakata.
Kada je u Wuhanu u siječnju 2020. buknula epidemija sedmog koronavirusa, uzročnika COVID-19, ne čudi da je interes epidemiologa bio primarno usmjeren na stopu umiranja među svima zaraženima. Razlog tome je što su prethodne stope umiranja za SARS i MERS bile tako užasno visoke – 10% i 35%.
Za COVID-19 ubrzo se uvidjelo da je stopa umiranja među najtežim slučajevima i bolničkim pacijentima u Wuhanu bila oko 5-10%. Međutim, ona je vrijedila samo za najteže slučajeve koji su tamo došli u bolnicu, ali ne i za sve zaražene u zajednici. Zaraženi liječnici, kao i većina oboljelih među stanovništvom, imali su znatno blažu kliničku sliku. Trebalo je, stoga, što prije odrediti stopu umiranja među svima zaraženima.
Prvu ideju o stvarnoj stopi umiranja među zaraženima dobili smo kada je potkraj veljače u časopisu JAMA objavljen rad Z. Wu i J.M. McGoogan. On se temeljio na velikom izvještaju Kineskog centra za kontrolu bolesti, zasnovanom na 44,672 pozitivno testiranih bolesnika na COVID-19 u svim kineskim pokrajinama. Autori su pokazali da je stopa umiranja u pokrajini Hubei bila 2.9%, ali za nju su znali da je nerealno visoka. To je zato što su u najranijoj fazi epidemije bili testirani pretežno teški slučajevi koji su dolazili u bolnice, a nije bilo vremena u jeku epidemije testirati i mnoge u zajednici.
Znatno je realnija procjena, stoga, bila ona za pozitivno testirane izvan pokrajine Hubei, na prvim linijama obrane svih ostalih kineskih provincija. Ta je stopa umiranja iznosila 0,4%. To znači da na svakih 200 zaraženih virusom COVID-19, pruži li im se adekvatna medicinska skrb, samo će jedna osoba umrijeti ili čak i nešto manje.
Potvrda tome stigla je usporedno i iz Južne Koreje, gdje se dogodio neobičan incident. On je pokrenuo tamošnju epidemiju u zajednici, dakle iza prve linije obrane. Međutim, tamošnje vlasti virusu se nisu suprotstavile karantenom, već masovnim testiranjem. Tako se stalno pratio put virusa među stanovništvom i izoliralo sve oboljele. Južna Koreja je za takvu, vrlo duboku prvu liniju obrane, imala i dovoljno novca, iskustva i sve ostale potrebne kapacitete. Testirali su dnevno i 10.000 ljudi. Na temelju prvih 140.000 testova pokazalo se da je stopa umiranja kod zaraženih u zajednici oko 0.6%, što je ponovo jedan na dvije stotine, te sasvim slično procjeni za sve kineske provincije izvan Hubeija. Te dvije brojke također su vrlo blizu procjeni koju sam iznio 1. ožujka, tj. da bi stopa umiranja od COVID-19, kada se bude širio u zajednici, trebala biti između 0.5-1%.
Video - Igor Rudan: Što svatko od nas može sada učiniti u borbi protiv pandemije COVID-19?
Osim stope umiranja među svima zaraženima, epidemiolozima je također bilo važno znati i kakvi su izgledi za izlječenje svih onih zaraženih koji završe u bolnicama. Važno je pritom procijeniti te izglede kada se oboljeli ne liječe u uvjetima bukteće epidemije i preopterećenja lokalnih bolnica te situaciju u kojoj su cijeli medicinski timovi zaraženi, već u uvjetima dobre pripremljenosti. Te smo ishode doznali iz rada W. Guan i suradnika objavljenog u časopisu NEJM. Oni su 28. veljače objavili seriju od 1099 pacijenata s laboratorijski potvrđenom bolesti COVID iz 552 bolnice iz 30 kineskih provincija. To je bio reprezentativan uzorak ishoda bolničkog liječenja za Kinu, u uvjetima kada se svima zaraženima može pružiti adekvatna skrb. Utvrđena stopa umiranja onih koji obole od COVID-19 i završe u bolnici bila je 1.4%, što je doista bilo puno manje od prvih iskustava u Wuhanu.
Na temelju ta dva ključna podatka o COVID-19 – tj. da u zajednici može dovesti do smrti tek jedne od 200 zaraženih osoba, te da u bolnicama ubija jednu od 50 do 100 hospitaliziranih osoba, epidemiološka struka je odahnula. Nikome se više nije činilo da se ovdje radi o tako opasnoj bolesti. Dokaz tome su reakcije svjetskih burzi: Dow Jones je 28. veljače bio na 24,720 bodova, a do 3. ožujka skočio je na 27,087 bodova, tj. dobio je 10% na ukupnoj vrijednosti tijekom samo tih pet dana nakon što su stope smrtnosti postale jasnije. Razlog tome je što su burzovni investitori tih dana neprekidno bili u kontaktu s vodećim epidemiolozima. Zanimali su se za razvoj situacije iz sata u sat. Pogled epidemiološke struke tijekom tih pet dana bio je da ćemo, po svoj prilici, uskoro suzbiti pandemiju COVID-19.
To su bili upravo i oni dani kada sam se zatekao u Zagrebu i davao svoje prve procjene hrvatskim medijima, nakon što je u nas zabilježen prvi oboljeli od COVID-19. Viđenje epidemiološke struke tada je bilo da je primarna epidemija, u gradu Wuhanu i pokrajini Hubei, od 8. veljače do kraja veljače bila u neprekidnom padu; da su prve linije obrane uspjele zaustaviti virus u tridesetak kineskih provincija, svaka od kojih ima desetke milijuna stanovnika; zatim da se virus uspješno zadržava na prvim linijama obrane u Japanu, Tajvanu i Singapuru, zemljama koje imaju najveći promet ljudi s Kinom. Uz to, čak i u Južnoj Koreji, gdje se dogodila nepredviđena epidemija u zajednici, uspijevalo ga se kontrolirati intenzivnim testiranjem, s čak oko 10.000 testova dnevno.
Razvoj događaja bio je tada potpuno nalik na scenarij već viđen sa SARS-om i MERS-om. Isti scenarij ponavljao se tijekom prijelaza veljače u ožujak i s trećim koronavirusom, koji uzrokuje COVID-19. Također je postojalo primarno žarište u gradu Wuhanu u pokrajini Hubei. Ono je suzbijeno velikom i strogom karantenom, kao krajnjom linijom obrane. Sva sekundarna žarišta kontrolirala su se primarnim linijama obrane. Nitko od epidemiologa nije tada pomišljao da ga na isti način neće znati zaustaviti i zemlje EU i SAD. Epidemija se tada činila praktično pred gašenjem, pa je i Svjetska zdravstvena organizacija odgađala uopće proglasiti COVID-19 pandemijom. To je učinila tek desetak dana kasnije, tj. 11. ožujka, jer su se stvari promijenile doslovno za 180 stupnjeva.
Što se, onda, toliko promijenilo između razdoblja od 28. veljače i 3. ožujka, kada se epidemija činila praktično savladanom, i 11. ožujka, kada je Svjetska zdravstvena organizacija proglasila pandemiju i najviši stupanj opreza? Prema trenutačnom razumijevanju situacije koje može ponuditi epidemiološka struka, nakon proslave kineske Nove godine 12. veljače, oko tjedan dana kasnije u Italiju su se počeli vraćati brojni kineski radnici zaposleni u njihovoj tekstilnoj industriji, u sjevernoj Italiji. Oni su na aerodromima Italije bivali testirani i evidentirani mjerama "prve linije obrane".
Međutim, čini se da se to pročulo među Kinezima, pa su mnogi počeli izbjegavati izravne letove iz Kine u Italiju, a vraćali su se preko drugih europskih aerodroma koji nisu vršili tako stroge kontrole. Talijani, pak, nisu kontrolirali letove iz EU. Zbog toga se u manjim gradovima Lombardije, gdje brojni kineski radnici žive i rade, a iza leđa prvoj talijanskoj liniji obrane, tiho počela širiti epidemija za koju nitko nije znao.
Video – Intervju sa znanstvenikom Igorom Rudanom o koronavirusu
U sjevernoj Italiji žive mnogi ljudi koji su krajem veljače i početkom ožujka išli na skijanje. Oni su na europskim skijalištima masovno proširili zarazu na Švicarce, Francuze, Austrijance, Nijemce i Španjolce, ali i građane mnogih drugih zemalja sjeverne i zapadne Europe. To je vjerojatno i zato što širenju koronavirusa općenito pogoduju niže temperature. Sadašnja slika širenja epidemije i najteže pogođenih zemalja u skladu je s ovakvim razvojem događaja.
Kako sam opisao u prethodnom tekstu, od 3. ožujka do danas u mnogim državama EU, a prije svega u Italiji, koja je tjedan dana ispred ostalih, broj zaraženih počeo je nevjerojatno brzo rasti. Ako virus probije prvu liniju obrane, znamo da će njegov rast biti eksponencijalan, ali ljudski mozak teško može shvatiti što to znači. U linearnom rastu, sve što se nadoda u petom tjednu širenja, predstavljat će petinu svih dotadašnjih slučajeva. U desetom tjednu, desetinu. To nam je poznato i logično.
Ali u eksponencijalnom rastu, sve što se nadoda u svakom narednom tjednu predstavljat će golemu većinu svih slučajeva, a sve što se prije toga događalo činit će se nebitnim u usporedbi samo sa zadnjim tjednom. To nam Toni Milun objašnjava u današnjem videu.
Ja sam o opasnosti eksponencijalnog rasta i potrebi za uvođenjem velikih karantena u Europi pisao još 8. ožujka, a opciju stroge karantene za Hrvatsku ponudio 12. ožujka. Ali imam dojam da lideri nekih EU zemalja ni sredinom ožujka još uvijek nisu shvaćali u čemu je stvarna opasnost od COVID-19. Dakle, ovaj koronavirus ne ubija primarno zato što je bolest COVID-19 medicinski posebno teška kod većine oboljelih, već najviše zato što se sumanuto brzo širi među ljudima. Radi toga koronavirus nevjerojatno brzo stvara ogroman broj bolesnih, među kojima je oko 5% vrlo teških slučajeva.
Kada bismo baš svakome od njih mogli na vrijeme pružiti optimalnu njegu, skoro sve teško oboljele bismo spasili. Ali, ako svi obole u isto vrijeme, ne možemo im svima pružiti intenzivnu skrb. Zato će skoro svi teški slučajevi umrijeti. To je način kojim ovaj virus ubija tolike ljude u Italiji ovih dana. Oni bi mogli imati desetke tisuća oboljelih s teškom kliničkom slikom kojima neće moći ponuditi intenzivnu skrb i respiratore. Razlog umrlih u Italiji nije, stoga, težina bolesti sama po sebi, već to što nitko nije ozbiljno shvatio opasnost eksponencijalne brzine širenja, pa je karantena proglašena prekasno, a zatim je ljudi nisu poštovali.
Nevjerojatna brzina širenja ovog koronavirusa prikazana je na primjeru u ovoj TABLICI. Tablica prikazuje što se zbiva među stanovništvom kada broj novih slučajeva iz dana u dan raste za oko 26% u odnosu na prethodni dan. To je sasvim realan scenarij za mnoge europske zemlje ovih dana. Zapravo, čak i umjeren, kako će nam Toni Milun pokazati u svom videu, jer ima i mnogo zemalja u Europi čiji broj slučajeva raste čak i brže od toga.
Video - Mitovi o koronavirusu
U tablici su u prvoj koloni najprije prikazani dani od početka epidemije. U drugoj koloni, prikazan je broj zaraženih virusom. Važno je razumjeti da ti zaraženi virusom još uvijek nisu oboljeli, jer oni još ne pokazuju nikakve simptome. Međutim, bez obzira na to, oni mogu širiti zarazu tijekom idućih tjedan dana, a pritom izgledati sasvim zdravi. Tek kada tjedan dana kasnije pokažu simptome bolesti, tada će se naći u trećoj koloni, kao "bolesni". To znači, kada testiramo broj oboljelih u nekom danu, da trebamo očekivati da je stvaran broj zaraženih među stanovništvom već zapravo deset puta veći.
DAN 0 = 1 ZARAŽENI = 0 BOLESNIH
DAN 7 = 10 ZARAŽENIH = 1 BOLESNI
DAN 14 = 100 ZARAŽENIH = 10 BOLESNIH
DAN 21 = 1,000 ZARAŽENIH = 100 BOLESNIH
DAN 28 =. 10,000 ZARAŽENIH. = 1,000 BOLESNIH
DAN 35 =. 100,000 ZARAŽENIH = 10,000 BOLESNIH
DAN 42 = 1,000,000 ZARAŽENIH = 100,000 BOLESNIH
DAN 49 = 10,000,000 ZARAŽENIH = 1,000,000 BOLESNIH
Hrvatska je sada već prošla 21. dan i kreće se prema 28. danu, ali je karantenu proglasila na vrijeme. Većina zemalja Europske Unije prošla je 35. dan i tek tada proglasila karantenu, pa mogu očekivati čak 10 do 100 puta više zaraženih od Hrvatske. Italija je proglasila karantenu kada se već bila približavala 42. danu te vjerojatno već imala stotine tisuća zaraženih.
Nekoliko je još zanimljivih stvari vezano uz to eksponencijalno širenje zaraze. Naime, od njega su puno ugroženije male zemlje nego velike. Virus će se širiti eksponencijalno među ljudima koristeći se njihovim međusobnim kontaktima, brzinom prikazanom u gornoj tablici. Pritom mu nije važno koliko stanovnika ima država u kojoj se širi. Zato će manje zemlje biti relativno puno teže pogođene od velikih.
Primjerice, Italija sa svojih 60 milijuna stanovnika može i 42 dana puštati virus da se širi, pa doći do čak 1 milijun zaraženih. Od njih, oko 5%, tj. 50.000, bit će teško oboljelih. To je prevelik broj za njihovih tek nekoliko tisuća kreveta intenzivne skrbi, pa se mnogima ne može pružiti potrebna pomoć. Stoga bi Talijani broj umrlih od COVID-19 mogli mjeriti u desecima tisuća. Međutim, neće svi teško oboljeli umrijeti jer mnogima će u liječenju biti dovoljno uzimanje kisika i neće trebati respirator. To znači da bi u Italiji čak milijun zaraženih moglo ozbiljno životno ugroziti oko 25.000 ljudi. Njima kojih je barem nekoliko tisuća pomoći će intenzivna skrb, pa bi broj umrlih tada bio oko 20.000. Čak i u takvom scenariju treba razumjeti da bi se samo 1.6% od svih Talijana uopće zarazilo s COVID-19, jer Italija je prilično velika zemlja. Uz to, 99.97% Talijana će ga preživjeti, što je važno razumjeti za neke buduće rasprave o ovoj temi. Ali kada bi se COVID-19 eksponencijalno širio u nekoj znatno manjoj državi, tamo bi mogao učiniti znatno veću štetu s obzirom na cijelo stanovništvo, u relativnom smislu.
Stvari koje su se dogodile u Italiji treba staviti i u dodatnu perspektivu. Znanstveni rad A. i G. Remuzzija objavljen u časopisu Lancet u ožujku 2020. pokazao je da prosječna dob prvih 827 umrlih u Italiji bila 81 godinu te da je više od dvije trećine imalo šećernu bolest, kardiovaskularne bolesti, rak ili su bili bivši pušači. To su, dakle, bili isti ljudi koji bi vjerojatno umrli i od gripe kada ih se ne bi cijepilo. Nadalje, u znanstvenom radu Rosana i suradnika objavljenom u International Journal of Infectious Diseases 2019. godine, gripi je u Italiji u sezoni 2014-15 bilo pripisivo 20.259 smrti, a u sezoni 2016-17 ukupno čak 24.981 smrt, čak i uz cijepljenje. To znači da bi ukupni broj umrlih u Italiji od COVID-19 na kraju mogao biti barem otprilike usporediv s tim brojkama ako se sada broj zaraženih i umrlih nastavi smanjivati idućih dana. Međutim, poučen iskustvom s početka ožujka, dodat ću također da je ovo pogled epidemiološke struke na stanje stvari u ovom trenutku, na današnji dan. Svaka nova nepredviđenost – poput spoznaje da je virus mutirao i postao opasniji i za mlađe ljude ili ponovan bijeg virusa u eksponencijalno širenje, mogao bi ga opet izmijeniti. Epidemije su dinamični i nepredvidivi događaji.
Video - Kako izgleda testiranje na koronavirus?
Ono što sada moramo znati jest da je Hrvatska u razdoblju od 3. do 17. ožujka 2020. još uvijek u značajnoj mjeri držala svoju prvu liniju obrane. Bilo je to u vrijeme kada je najveći broj zemalja Europe već imao eksponencijalni rast i nekontrolirano širenje u zajednici te stigao do vrlo velikog broja slučajeva teških bolesti kojima sada više neće moći pomoći. Kako ćete vidjeti iz videa Tonija Miluna, Hrvatska je u tih 14 dana imala 15-16% dnevnog porasta ukupnog broja zaraženih, dok je među tridesetak drugih zemalja Europe najgora bila Danska s 44-52% dnevnog porasta. Zatim smo, nakon 17. ožujka, uveli mjere karantene. Ako vjerujemo brojkama, zbog svega učinjenog morali bismo se nositi s barem 10 puta manje teško oboljelih od Europljana, a čak 100 puta manje od Talijana. Ali to će vrijediti SAMO AKO sada svi ostanete u svojim domovima i ne izlazite iz njih mjesec dana.
Ako upropastite sve dobro što su hrvatski stručnjaci učinili do sada, a to znači svojim neopreznim izlaženjem i međusobnim druženjem u ovakvoj situaciji, virus će se nastaviti brzo širiti među nama. Tada naši zdravstveni djelatnici neće morati brinuti o nekoliko desetaka ili nekoliko stotina osoba s teškom kliničkom slikom, što naš sustav može podnijeti, već o nekoliko tisuća njih, što ne može. Baš sva razlika od ovoga trenutka na svima je nama. Mjesec dana trebamo strpljivo ostati u svojim domovima.
Ali baš kada je sve odrađeno kako treba, pogodio nas je ovaj potres. Gledao sam jučer ljude kako su izišli na ulice, pričali međusobno u šoku. Zatim su mnogi iz Zagreba odnijeli virus na jug zemlje, gdje imamo znatno manje kapacitete za intenzivnu skrb. Dakle, nevjerojatna, potpuno nevjerojatna nesreća. Zbog toga sada više ne možemo predviđati brojkama što će se događati, kao što smo mogli do sada. Broj zaraženih bi mogao biti znatno veći no što su hrvatski epidemiolozi planirali. Umjesto oko 3000, sada bi mogao narasti na bitno veći broj.
Sve ovo što nam se zbiva počinje me podsjećati na finale svjetskog prvenstva u nogometu prije dvije godine. Najprije smo ušli u utakmicu bolje no što se itko mogao nadati – to bi odgovaralo ovom razdoblju "prve linije obrane". Imali smo najniži postotni porast broja slučajeva od 30 zemalja Europe. Onda, nesretni autogol – jer, i nama je s europskih skijališta, ali i kroz hitnu službu, virus ipak pronašao put do zagrebačkih bolnica, dakle baš tamo gdje ga nikako nismo željeli. No, onda izjednačenje – "zaključali" smo državu i proglasili karantenu u pravom trenutku, prevenirajući time velik broj zaraza. Ali onda, nesretni udarac lopte u ruku, VAR i jedanaesterac – potres u Zagrebu, ljudi na ulicama, virus šire međusobnim razgovorima, a zatim ga i odnose na jug, tamo gdje nemamo toliko jaku intenzivnu skrb. Zato sada svi trebamo biti Subašić, ali ovoga puta jedanaesterac, jednostavno, moramo obraniti. A sve što za to trebate učiniti jest mjesec dana ostati doma.