Svinjska gripa - pandemijska influenca A(H1N1) 2009.

Pandemija
Što je epidemija, a što pandemija gripe? Epidemija je istodobno pojavljivanje neke bolesti u više ljudi. Gripa se uvijek pojavljuje epidemijski, odnosno nikad se ne registrira samo u jednog čovjeka, nego zahvaća stotine, tisuće, stotine tisuća, odnosno milijune ljudi koji obole tijekom zime, pa ima izrazit sezonski karakter. Zato se gripa koja se redovito pojavljuje svake godine i naziva sezonska, za razliku od pandemijske. Pojam pandemija, pak, podrazumijeva pojavnost novog virusa influence s proširenošću bolesti u cijelome svijetu. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) proglasila je 11. lipnja 2009. godine šesti (najviši) stupanj pandemije, jer se novi virus gripe A/H1N1 proširio na sve kontinente.

Svinjska odnosno pandemijska gripa
U ožujku 2009. godine, dakle 40 godina nakon posljednje pandemije influence (hongkonška gripa 1968. godine) u Meksiku i Kaliforniji pojavio se novi virus influence koji uzrokuje bolest u ljudi. Tada se počeo koristiti naziv svinjska gripa, budući da novi virus potječe izvorno od svinje. Novi virus nastao je kao rezultat preslagivanja čak četiri tipa virusa A/H1N1 (dva svinjska soja, jedan ptičji i jedan humani) u organizmu svinje. Po mjestu prve pojave virusa bolest je nazivana i meksičkom ili sjevernoameričkom gripom. Za neke je zemlje naziv svinjska gripa bio neprihvatljiv, a ni Meksiko se nije zalagao da zadrži naziv po svojoj zemlji pa se koristi i neutralan naziv nova gripa ili influenca A/H1N1. Prema preporuci SZO-a, od 15. lipnja 2009. godine novi virus influence A/H1N1 (svinjska gripa, nova gripa) sada nosi službenu oznaku A(H1N1)2009, a bolest pandemija A(H1N1)2009.

Klinička slika
Simptomi pandemijske gripe vrlo su slični simptomima sezonske. Bolest nastupa naglo s povišenom temperaturom, glavoboljom i drugim općim simptomima, kao što su bolovi u mišićima i zglobovima, mučnina, a katkad i proljev, odnosno povraćanje. Tim se simptomima pridružuju znakovi zahvaćenosti dišnog sustava - kašalj, grlobolja, otežano disanje na nos ili promuklost. Simptomi su tu četiri ili pet dana, te uslijedi oporavak u kraćem vremenu. Ogromna većina ljudi inficiranih pandemijskim virusom influence ima vrlo blagi oblik bolesti. No, virus katkad uzrokuje i teške, odnosno vrlo teške i pogibeljne oblike bolesti. I u ovoj pandemiji bilježe se razne komplikacije i smrtni ishodi. Bolesnici s prosječnom težinom bolesti ne hospitaliziraju se i ne zahtijevaju primjenu antivirusnih lijekova. Teži oblici bolesti s komplikacijama koje treba hospitalizirati susreću se u otprilike jedan ili dva posto oboljelih, smrtnost je manja od 0,2 posto. U ovoj pandemiji bilježe se razne komplikacije. Primarna virusna pneumonija je relativno česta komplikacija bolesti koja se otkriva na početku bolesti, a za sezonsku su influencu karakteristične sekundarne bakterijske pneumonije koje se pojavljuju kasnije. Pandemijski, kao i sezonski virusi influence, uzrokuju komplikacije i u drugim organskim sustavima osim respiratornog, poglavito razne neurološke sindrome, oštećenje miokarda, zglobova i drugih organa.

Rizične skupine
Zapravo, dva različita virusa uzrokuju sličnu bolest, pa se samo laboratorijskim testiranjem može odrediti uzročni virus. No, u odnosu na pojavnost, proširenost i komplikacije ipak postoje neke razlike. Najvažnija se razlika ogleda u češćem obolijevanju, pa i većem broju komplikacija, a time i smrtnosti u mlađih od 60 godina, a u sezonskoj gripi većina se komplikacija i smrtnih ishoda registrira u starijih od 65 godina. Na početku pandemije to se tumačilo češćim putovanjem mlađih ljudi u zemlje gdje se bolest prvo pojavila (SAD, Meksiko, Kanada) te intenzivnijim međusobnim  kontaktima s mogućnošću lakšeg prijenosa. No, kada se bolest proširila posvuda i dalje se registrira češće obolijevanje djece i mlađih odraslih, u odnosu na starije od 60 godina. Zbog toga su u njih češće registriraju i komplikacije. Jedno istraživanje u SAD-u pokazalo je da više od trećine starijih od 60 godina ima protutijela s određenim stupnjem podudarnosti prema antigenima pandemijskog virusa A/H1N1. Takva protutijela nisu otkrivena u mlađih od 18 godina, a u dobnoj skupini od 18 do 60 godina otkrivena su u niskom postotku.

Razlike između pandemijske i sezonske influence
Razlikuju se i rizične skupine sklonije češćem i težem obolijevanju od sezonske, odnosno pandemijske gripe. U sezonskoj gripi učestalije su sekundarne bakterijske infekcije u dišnom sustavu (upala uha, upala sinusa, bakterijska pneumonija). Sekundarna bakterijska pneumonija je osobito česta, teška, a nerijetko i pogibeljna bolest u starijih od 65 godina s kroničnim bolestima. Rizičnim skupinama u pandemijskoj influenci smatraju se također kronični bolesnici (mlađi i stariji) te osobe s oštećenim imunološkim sustavom, trudnice i izrazito pretile osobe. Najčešća je komplikacija primarna virusna pneumonija s razvojem akutnoga respiratornog distres sindroma (ARDS). Zabrinjavajuća je i za sada bez objašnjenja pojavnost komplikacija u prethodno zdravih i mladih ljudi bez bilo kojih rizičnih čimbenika. Među bolesnicima sa smrtnih ishodom takvih je čak između 30 i 50 posto.

Pripremljenost za pandemiju
Za razliku od većine drugih infektivnih bolesti, svijet nije izrazito napredovao u mogućnostima borbe protiv influence. No, u sučeljavanju s novom pandemijom ipak više nismo bespomoćni kao npr. 1918. ili 1957. godine. U borbi protiv influence općenito, sa stajališta pojedinca, te za ublažavanje epidemijskog i pandemijskog pohoda sa stajališta država i ukupnog čovječanstva, najvažnije oružje nalazi se u cjepivu. No, valja istaknuti da na početku pandemije čovječanstvo ne raspolaže s učinkovitim cjepivom za pandemijski soj. Proces definiranja pandemijskog soja, namnožavanje virusa za proizvodnju, sama proizvodnja na oplođenim kokošjim jajima, te postupak ispitivanja na životinjama i ljudima jesu izuzetno složeni i odgovorni poslovi. Zbog toga cjepivo može biti dostupno tek za pet ili šest mjeseci od početka pandemije. Osim cjepiva, čovječanstvo sada raspolaže i učinkovitim antivirusnim lijekovima za liječenje i sprečavanje bolesti. To je posve nova mogućnost koja nikad u prošlosti nije postojala. Važno mjesto imaju i antibiotici za liječenje bakterijskih komplikacija te postupci intenzivne medicine za liječenje najtežih bolesnika, uključujući mehaničku ventilaciju (respirator) i hemodijalizu. Takvi resursi i postupci nisu postojali u prijašnjim pandemijama influence, pa je svijet ipak uznapredovao u mogućnosti većeg obuhvata pučanstva cijepljenjem mogućnošću primjene antivirusnih lijekova i antibiotika te zbrinjavanjem najtežih bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja.

Pandemijsko cjepivo
Ovo cjepivo valja primijeniti u što većeg broja ljudi, poštujući prioritet rizičnih skupina, jer je novom virusu influence izložena cjelokupna populacija. Cjepivo za gripu (sezonsku i pandemijsku) proizvodi se jedinstveno u cijelom svijetu, od dijela virusne čestice, dakle riječ je mrtvom virusu u cjepivu i ubraja se među najsigurnija cjepiva. Takvo se cjepivo može primijeniti u svih kroničnih bolesnika, u bolesnika s oštećenim imunološkim sustavom te u djece i trudnica. Ne cijepe se djeca do šest mjeseci života jer ne mogu stvarati zaštitna protutijela. Cijepljenjem se trudnicaštite i nerođena djeca. Pandemijsko cjepivo sadrži samo jedan soj virusa (monokomponentno), za razliku od sezonskog koje je trokomponentno. Tehnologija proizvodnje mrtvog cjepiva od dijela virusne čestice jednaka je za sezonsko cjepivo, koje se svake godine mijenja u svom sastavu, i za pandemijsko cjepivo. Dakle, cjepivo za gripu je svake godine dijelom novo, kao što je novo i pandemijsko s istim procesom i postupkom proizvodnje. Zbog bolje imunogenosti, odnosno jačeg poticanja proizvodnje protutijela u cjepivima se može koristiti adjuvans. Ta tvar pridonosi uspješnijoj zaštiti, osobito starijih bolesnika i imunokompromitiranih osoba. Takvo, adjuvantirano cjepivo primjenjuje se u nas ove godine za pandemijsku gripu. Zbog pandemijske se gripe ove godine potrebno cijepiti dva puta, odnosno prvo sezonskim, a potom pandemijskim cjepivom. Primjena jednog cjepiva ne štiti od bolesti izazvane drugim virusom. Također, nema niti negativne povezanosti, primjena jednog ili drugog cjepiva ne čini cijepljenu osobu osjetljivijom prema drugom tipu virusa. Primjena jednog i drugog cjepiva nije vremenski ovisna, cjepiva se mogu primiti čak isti dan, naravno u dvije odvojene injekcije. Pandemijsko cjepivo sadrži samo jedan soj virusa (monokomponentno), a za stjecanje potpune zaštite djecu do devet godina i starije od 60 godina treba cijepiti dva puta s razmakom od tri ili četiri tjedna. Pučanstvo u dobnoj skupini od 10 do 60 godina cijepi se samo jednom dozom. Cjepivo je vrlo sigurno, a katkad se pojavljuju blage i prolazne nuspojave, najčešće bol i otok na mjestu primjene cjepiva te lagano povišena temperatura i glavobolja.

Predviđanja o pandemiji
Iako su zbog stalnih promjena virusa sva predviđanja o gripi nezahvalna, slijedeći iskustva iz prošlih pademija i dosadašnja iskustva o ovoj pandemiji, s velikom sigurnošću se može kazati da sadašnje smanjenje intenziteta prvog pandemijskog vala u Europi ne znači i kraj pandemije. Naime, za razliku od sezonske gripe, pandemija se obično pojavljuje u više valova s dugotrajnom prisutnošću bolesti. Pandemijska influenza u Meksiku, SAD-u i Kanadi traje od travnja sve do sada s blagim stišavanjem u kolovozu. Budući da će virus pandemijske gripe ostati u cirkulaciji više mjeseci, a vjerojatno i više godina upravo je sada pravo vrijeme za što obuhvatniju kampanju cijepljenja pandemijskim cjepivom. Unatoč blagoj kliničkoj slici bolesti koju uzrokuje virus pandemijske influence, zbog sveopće izloženosti i mogućih promjena virusa te istodobne cirkulacije s virusima sezonske influence nadolazeći jesenski i zimski mjeseci bit će obilježeni svim značajkama veće epidemije influence, uključujući veliki broj oboljelih ljudi, povećanje broja hospitalizacija i smrtnih ishoda uz značajno povećanje svih oblika zdravstvene potrošnje.