Hrvatsko je zdravstvo na koljenima, a bude li se i dalje glavu zabijalo u pijesak i nastavilo sa selektivnim i vatrogasnim mjerama, umjesto da se prione ozbiljnoj reformi, dogodit će nam se zdravstveni Agrokor. Dođe li do sloma nekad u svijetu hvaljenog javnozdravstvenog sustava, moći ćemo to zahvaliti političarima koji svoje kratkoročne politikantske interese pretpostavljaju javnom interesu, a to je stabilno i održivo javno zdravstvo. Jer sustav nam je bolestan poput čovjeka koji danima dolazi na posao s visokom temperaturom i ignorira je, ne tražeći lijeka.
U Hrvatskoj danas jedan zaposleni uplaćuje u zdravstveni fond za tri čovjeka, naime, novac se izdvaja od plaća 1,350 milijuna građana ili od 33 posto ukupnog broja stanovnika. Za ostale bi trebala uplaćivati država, međutim ona se pokazala kao najneuredniji platiša jer iz godine u godinu oko dvije milijarde kuna na ime te obveze jednostavno ne plati, generirajući tako većinu godišnjeg gubitka u zdravstvu koji se popeo na oko tri milijarde kuna. Nemali novac za zdravstveni budžet težak 23 milijarde kuna. Iako je manjak novca za zdravstvo univerzalni problem, u većini je zemalja taj omjer 50:50, odnosno svaki drugi građanin uplaćuje, što je daleko povoljnije. Smanjenje broja radnih mjesta bitno je pridonijelo tako lošem omjeru, a i plaće iz kojih se doprinosi izdvajaju rastu vrlo sporo. Daleko brže rastu cijene medicinske tehnologije i suvremenih lijekova, sve u svemu, zdravstveni sustavi godišnje poskupljuju oko osam posto. O kolikom je nesrazmjeru riječ, zorno prikazuje ilustracija koju nam je dao Andrija Hebrang.
– Odjel na kojem sam proveo 40 godina rada imao je početkom devedesetih opreme u vrijednosti od oko 200 tisuća maraka. Danas na odjelu imamo tri uređaja čija je pojedinačna vrijednost više od milijun eura te desetak uređaja koji vrijede po nekoliko desetaka do nekoliko stotina tisuća eura. BDP se od tada udvostručio, a vrijednost opreme više se nego udeseterostručila – kaže nekadašnji HDZ-ov ministar. Hrvatsku, nadalje, muči još jedan problem s kakvim se bore i najrazvijenije europske države, a to je starenje stanovništva, što podrazumijeva pojačane potrebe za zdravstvenim uslugama.
Gomilanje gubitaka
Na zdravstvenu skrb u Hrvatskoj godišnje trošimo oko 750 eura po stanovniku i taj se iznos ne mijenja desetak godina, dok Slovenija izdvaja 1500 eura, Češka 1125, Slovačka 970, a Estonija 930 eura. Manje od Hrvatske izdvajaju samo Bugarska, Poljska i Rumunjska. U razvijenim europskim zemljama kao što su Njemačka, Velika Britanija i skandinavske zemlje taj iznos je između 3500 i 6000 eura. Udio plaćanja iz privatnih izvora nam je najmanji u EU, a jedina smo država koja s porastom BDP-a ne povećava izdvajanja u zdravstvo. A novi lijekovi i medicinska oprema i materijali godišnje poskupljuju između 5 i 8%.
Iz svega toga vidi se da sustav nije održiv. Svi ti nesrazmjeri kumuliraju se godinama pa sada ukupni dug u zdravstvu premašuje osam milijardi kuna. Dug je još 2012. godine premašio 11 milijardi kuna, uslijedila je sanacija i upumpano je 6,5 milijardi, no, kao što vidimo, to nije spasilo sustav.
Do kraja mjeseca bit će predstavljene tzv. reformske zdravstvene mjere temeljene na racionalizaciji/kontrolingu, funkcijskom spajanju bolnica i objedinjenoj javnoj nabavi. Međutim, kad bi te mjere i polučile najviši mogući učinak, one nisu dovoljne za pravu sanaciju sustava, priznaje i aktualni ministar.
– Donijele bi uštedu između 500 i 600 milijuna kuna godišnje, što nije ni izbliza dovoljno. Da bi se sanirala otvorena pitanja, problem treba komunicirati na nacionalnoj razini bez predrasuda i neovisno o stranačkim pripadnostima. Jasno treba reći što mi kao narod želimo, hoćemo li zadržati dostupnost i visoku kvalitetu zdravstva koja onda traži i povećanje prihoda – otvoreno će Kujundžić. A pritom svi oblici povećanja prihoda dolaze u obzir pa tako i skuplje dopunsko osiguranje, jačanje dodatnog osiguranja te uvođenje košarice standardnih zdravstvenih usluga i prebacivanje velikog dijela usluga u nadstandardne, odnosno one koje valja dodatno platiti. Neke kategorije koje su sada zaštićene i ne plaćaju zdravstveno osiguranje na tom bi valu ostale bez te povlastice. Takav paket mjera ne isključuje ni privatiziranje dijela osiguranja.
– Onaj tko bude prvi otvorio to pitanje, bit će prvi napadnut, zato je potreban konsenzus o budućnosti hrvatskog zdravstva – kaže ministar, izbjegavajući mogućnost da to bude baš on. – To nije stvar pojedinca. Trebat će nam konsenzus na razini nacije, bez skupljanja političkih bodova kroz saborske istupe i veliku zabrinutost za naciju i siromaštvo naroda. Analizirat će se prednosti i mane svakog od modela, a treba vidjeti i koje su posljedice i štete ako ne učinimo ništa i ostanemo na ovakvom modelu gomilanja gubitaka. Onda ćemo ugroziti sustav, a slomi li se, i dovesti do toga da naša djeca sutra neće imati nikakav sustav – ustvrdio je ministar, ističući kako je nužan oprez da nam se ne bi dogodilo kao nekim zemljama koje su prvo privatizirale bolnice, a sada ih otkupljuju nazad.
I Hebrang smatra da je za rješavanje krize u zdravstvu potrebno suglasje politike i javnosti. – Odluka je na svima nama. Hoćemo li čekati na MR mozga 11 mjeseci i obaviti ga na uređaju starom devet godina, uz liječnika koji prebire po ponudama za odlazak u inozemstvo, ili se odreći malo alkohola, malo cigareta, malo cestarina, malo mobitela, malo kozmetike... i imati bolju sigurnost za naše zdravlje? Ili ćemo i dalje gurati glavu u pijesak, a inozemnim bankama plaćati debele kamate za sanaciju dugova u zdravstvu. Nakon obrane od srpske agresije devedesetih, ovo je najveća odluka naše generacije – uvjeren je Hebrang. Njegov je pokušaj izmjene Zakona o zdravstvenoj zaštiti 2004. godine propao, a njime je namjeravao uvesti obavezno dopunsko osiguranje i 15% tržišnog udjela u plaćanju usluga i lijekova (s mogućnošću izmjene tog omjera ovisno o gospodarskim učincima), izuzevši đake, studente, nezaposlene i umirovljenike s mirovinama do 3500 kuna za koje bi dopunsko plaćala država.
– Dug zdravstva od tada do danas iznosio je ukupno 25 milijardi kuna, saniranih od državnog proračuna, za što se država zadužila s kamatama za više od 30 milijardi kuna. Sve je to platio narod koji je istodobno imao sve nižu razinu zdravstvene usluge. Tipična politička odluka neupućenih, ja ih zovem politikantima. Važno je da je sačuvan privid besplatnog zdravstva – zaključuje prof. dr. sc. Hebrang.
– Imamo švedska prava, a albanske cijene, političari lažu da je to moguće, a dugove rješavaju dugom, kao Agrokor – bez dlake na jeziku kaže Nikica Gabrić. – Na klađenje, lutriju i telefon trošimo 16 milijardi kuna godišnje, za automobile plaćamo kasko osiguranje, a nemamo kasko zdravlje?! Rješenja postoje, privatizacija u zdravstvu je nužna, ali nema političke volje da se provede prava reforma. Da, dopunsko treba povisiti 10% prve godine pa 10% sljedeće. Osim toga, zašto bi liječnici radili popodne kod privatnika, zašto ne unajme prostore bolnice pa da one od toga imaju koristi? Kad bismo se prestali igrati populizma, riješili bismo i stanje u zdravstvu – uvjeren je.
Zastarjela oprema
Bivši SDP-ov ministar Siniša Varga upućuje na to da za spas zdravstva valja prvenstveno provoditi ono što je objavljeno u službenim dokumentima, pozivajući se na Nacionalnu strategiju razvoja zdravstva 2012. – 2020. sa sedam prioriteta: razvoj informatizacije i eZdravstva, jačanje i bolje korištenje ljudskih resursa u zdravstvu, jačanje upravljačkih kapaciteta u zdravstvu, reorganizacija ustroja i djelovanja zdravstvenih ustanova,poticanje kvalitete u zdravstvenoj zaštiti, jačanje preventivnih aktivnosti te očuvanje financijske stabilnosti zdravstva. Podržava ideju konsenzusa.
– Za sustav i pacijente pozitivne mjere podržat ću, pa bile one i gorke pilule. To je luksuz koji ja nisam imao kad je HDZ bio u oporbi – poručuje Varga.
Zanimljiv je prijedlog još jednog bivšeg ministra, Darka Milinovića. Nije stigao u svom mandatu uvesti tzv. zdravi fond, u koji bi se izdvajao dio novca od cijene cigareta. Prve godine tri kune po kutiji cigareta što je oko 1,2 milijarde kuna, pa svake godine po kunu više, što bi treću godinu primjene donijelo dvije milijarde kuna, čime bi se vratili i dugovi pa bi se naknadno moglo i smanjiti doprinose iz plaća. Na taj su prijedlog nedavno podsjetili iz Udruge poslodavaca u zdravstvu čiji je direktor dr. Dražen Jurković bio desna ruka za Milinovićeve vladavine. Najveći problem zdravstva vidi u neuspješnom gospodarstvu i tvrdi kako u ovom trenutku Hrvatska ima 288 tisuća zaposlenih manje nego što bi morala imati za održivost sustava.
– Ako to pretvorimo u financijske pokazatelje i pomnožimo s prosječnom plaćom, razvidno je da nam po toj osnovi nedostaje godišnje 3,5 milijarde kuna. Kad bismo imali taj novac, zdravstveni sustav ne bi imao financijskih problema niti bi stvarao dubioze. Štoviše, imali bismo i potrebnu akumulaciju novčanih sredstava za obnavljanje medicinske opreme koja je sad na razini 85% amortiziranosti. Ne znam nijednu gospodarski zaostalu zemlju u svijetu koja ima dobar zdravstveni sustav osim Kube, ali Kuba je nešto sasvim drugo, čega smo se mi kao dio modernog svijeta, davno odrekli – govori Jurković i podvlači da bez gospodarskog rasta i povećanja BDP-a pacijentima slijedi scenarij prema kojem će sve više zdravstvenih usluga morati plaćati iz vlastitog džepa, što je izravna ugroza standarda svakog stanovnika.
Rasipanje novca
Mjere reforme, odnosno potezi za uštede, kako bi bilo točnije nazvati ono što najavljuje aktualni ministar zdravstva – neće spasiti sustav. Objedinjavanje pojedinih bolničkih odjela neće, smatra Jurković, dovesti do ušteda i, ako se ne pronađu dodatna sredstva financiranja, zdravstvu će se dogoditi sindrom “preopterećenog” motora, odnosno kolaps.
Za istinsku racionalizaciju zdravstva smatra nužnim bolju kontrolu, edukaciju zdravstvenog menadžmenta i smanjenje utjecaja politike, a novac se može namaknuti isključivo gospodarskim rastom.
Budući da zdravstvo jest politika, a ministar uvijek stranački izbor vladajućih, diskutabilno je gdje je granica između političkih i učinkovitih poteza kad je u pitanju taj resor. Ma koliko svi individualno pozivali na konsenzus, činjenica je da do toga još nije došlo kao i da se niz odluka u zdravstvenom sustavu donosi nakon što prođe “sito” političke popularnosti. Tako je i s posljednjim reformama koje ministar zdravstva dovršava, a kojima se razmatralo i ukidanje, odnosno smanjenje nekih prava pacijenata. Svakoj je vlasti zajedničko da taj potez bude posljednja opcija, a bivši HDZ-ov ministar dr. Dario Nakić za kratkog je mandata iskusio što znači donijeti “nepopularnu” mjeru. Samo zbog labave vlasti ondašnje koalicije Nakić je preživio najavu reforme Hitne koja bi se, podsjetimo, u određenim slučajevima naplaćivala 150 kuna. Poskupljenje dopunskog osiguranja za 19 kuna sam je povukao iako je osobno uvjeravao kako je to nužnost jer novca – nema. Kako je tadašnja Vlada pala, Nakić nije došao do bolnica i njihove reforme, a dokument koji je pripremio stoji u ladici.
– Jedna od najvažnijih reformi je reforma bolničkog sustava. Našim prijedlogom predviđeno je jasno definiranje djelatnosti za svaku ustanovu, da se zna tko što i gdje može i mora raditi. Time povećavate iskoristivost kapaciteta, podižete kvalitetu rada, a ne rasipate novac za golo održavanje pogona. Funkcionalno povezivanje ustanova prema razini, državna, viša i niža regionalna te županijska razina, služi da se, kad se ne može riješiti problem u jednoj ustanovi, pacijent upućuje u točno određenu bolnicu više razine, a ne da se, kao sada, ne zna tko i gdje će primiti pacijenta pa nerijetko bolesnici lutaju po sustavu umjesto da se zna red. Smanjio bi se broj bolničkih kreveta za četiri tisuće za nekoliko mjeseci, a zatim za još tisuću u sljedeće dvije godine. Povećao bi se broj kreveta u dnevnim bolnicama. Npr. u KBC-u Zagreb broj kreveta smanjiti za 300, u Osijeku, Rijeci i Splitu po 200, ali i u općim bolnicama. Tada sam kontaktirao većinu ravnatelja koji su bili suglasni s tim smanjenjima. Mijenjala bi se djelatnost u nekim bolnicama pa bi neke bile samo za palijativnu skrb i fizikalnu terapiju umjesto sadašnjih svih odjela. Time bi se izbjeglo njihovo zatvaranje, a istodobno podignula kvaliteta palijativne skrbi u Hrvatskoj koja do sada nije dobro riješena – nabraja dr. Nakić naglaske “svoje reforme”. Još jednog dokumenta koji nije realiziran, ali koji, prema Nakićevoj računici, ne bi bio dovoljan za zaustavljanje gomilanja dugova u sustavu. Smatra potrebnim i uvođenje nadstandarda te promjene u osiguranju. Kad su u pitanju osiguranja i liberalizacija tržišta obveznog zdravstvenog, ekonomist Leo Šunjić, prvi čovjek dopunskog osiguranja HZZO-a, upućuje na oprez i govori o iskustvima drugih, sličnih zemalja.
Višak pretraga
– Pitate li takozvane obične ljude u Slovačkoj, zemlji po mnogo čemu sličnoj Hrvatskoj, reći će vam da nisu sretni zbog te promjene. Pitate li osiguravatelje, oni su jako zadovoljni. Moramo biti jako oprezni, a HZZO možda treba veću autonomiju, moderan menadžment koji razumije trendove i bolji nadzor – govori Šunjić koji ne garantira održavanje cijene dopunskog na sadašnjih 70 kuna. To je moguće, kaže, samo ako se poveća ukupna učinkovitost sustava, ali ako se “nastavi raditi po starom”, ta cijena neće biti moguća. Dodat će da dopunsko Zavoda ima izvrsnu naplatu, ali i da kada se govori o održivosti zdravstva, uvijek se govori samo o novcu kojeg pak, tvrdi, nikad neće biti dovoljno.
– Na zdravstveni sustav treba gledati iz perspektive učinkovitosti, djelotvornosti, kvalitete i, prije svega, “vrijednosti za novac“. Na održivost sustava ja bih gledao iz perspektive uzaludno bačenog novca za koji se nije dobila vrijednost, na bespotrebno učinjene medicinske postupke koje je optimiziranjem primarne službe bilo moguće izbjeći. Na višak novca potrošen na rehabilitaciju koji je bilo moguće utrošiti učinkovitije u prevenciji – nabraja Šunjić.
Upravo takozvani višak pretraga; upućivanje na skupu dijagnostiku bez smjernica često se ističe kao velik generator dubioze zdravstvenog sustava u Hrvatskoj. Pokušaji uvođenja učinkovitijeg sustava dijagnostike i liječenja završavali su dosad na prvom koraku. Sličan je bio scenarij i u španjolskom zdravstvu koje je krenulo u racionalizaciju 2006. godine, a čiji je dio bio i Javier Colás Fustero iz kompanije Medtronic koja je radila s tamošnjim bolnicama na postavljanju učinkovitijeg i efikasnijeg zdravstvenog sustava.
– Naš zdravstveni sustav organiziran je u 17 različitih regija od kojih je svaka nastojala bili najjača u svim specijalnostima. To je značilo višak usluga, što je generiralo neučinkovitost. Da bi se generirala učinkovitost, bili su potrebni specijalizirani centri diljem regija. Krucijalni element je sposobnost da se usvoji inovacija, profesionalizacija menadžmenta u kliničkim odjelima i upotreba digitalnih alata koji su na raspolaganju da generiraju najbolje ishode u pacijenata uz dostupno financiranje. “Value-Based Healthcare” model je koji implicira potrebu da se u kliničkim jedinicama stvori vrijednost svih uključenih faktora, da se brani veza između rezultata u zdravlju pacijenta i troškova – odgovorio nam je Colás koji rješenje za hrvatsko zdravstvo vidi u takvom modelu. Kolike su šanse da se liječenje plaća prema vrijednosti, odnosno prema učinku, u nas će zasigurno ovisiti ponajprije o političkoj klimi, osim ako minus u blagajni ne nametne brža i efikasnija rješenja za smanjenje duga. Još jedna grana u kojoj sigurno “leži” novac je zdravstveni turizam čiji globalni godišnji prihod iznosi 60 milijardi dolara. Podatak je to koji je nedavno ponovio prof.dr.sc. Dragan Primorac, znanstvenik i vlasnik privatne zdravstvene ustanove Sv. Katarina prilikom potpisivanja ugovora o liječenju pacijenata s britanskom grupacijom Operations Abroad Worldwide. Razvoj te grane zdravstva u nas je i dalje individualiziran, vlastitim operacijama pojedine klinike i ordinacije rade s pacijentima iz inozemstva, dok je u Ministarstvu osnovan poseban sektor, ali dosad otamo rezultati nisu izašli.
ma jel to onaj kujundzic koji je obecao reformu zdravstva ? narode, plati i imat ces