Pandemija se tijekom 2020. godine proširila svijetom. Pritom je neko područje uvijek bilo pogođeno teže od drugih. U siječnju je žarište interesa bila Kina, a u veljači susjedne države – Južna Koreja, Japan, Tajvan i Singapur. Zatim je pandemija iznenadila Iran i Italiju, pa se proširila i na čitavu zapadnu Europu, a potom i na sjevernu Ameriku.
Od svibnja je najteža situacija bila u Brazilu, pa zatim i u cijeloj Južnoj Americi. Tijekom ljetnih mjeseci medijski se interes preselio u daleku Australiju koja se tada borila s vrhom svog pandemijskog vala. I zatim, dolaskom jeseni, Europu je zahvatio snažan drugi val pandemije, sukladno predviđanjima epidemiologa.
U SAD-u je, zbog izostanka odlučnog epidemiološkog odgovora, sada već u jeku treći pandemijski val. Broj umrlih u SAD-u ubrzo će premašiti 250.000. To, nažalost, još uvijek nije konačan broj, jer treći je val već sada snažniji od prethodna dva. Ipak, novoizabrani predsjednik Joe Biden najavio je da će obuzdavanje zaraze staviti među svoje prioritete. S druge strane Atlantskog oceana državnici Europske unije našli su se ponovno u situaciji nalik na onu iz sredine ožujka te su mnogi odlučili ponovno uvesti vrlo stroge mjere epidemiološkog nadzora.
1. Kako države Europske unije odgovaraju na drugi val pandemije?
Tijekom proteklih tjedana mnoge europske države morale su ponovno uvesti vrlo restriktivne epidemiološke mjere u različitom opsegu. Birale su odgovor svojih država na drugi val širenja pandemije COVID-19. Neke su pribjegle i potpunom, vrlo strogom zatvaranju.
Pritom želim naglasiti da epidemiolozi potpuno zatvaranje smatraju tek krajnjom epidemiološkom mjerom. Uvođenje lockdowna u svakoj pojedinoj državi zapravo znači da one prethodno nisu uspjele ispravno procijeniti opasnost i uspješno zauzdati širenje zaraze putem ciljanih i specifičnih, a manje štetnih javno-zdravstvenih mjera prevencije.
Zbog toga su mnoge zemlje EU tijekom ljeta uvele tzv. semafore. Oni vrlo jasno definiraju stanovnicima koje će se mjere automatski aktivirati na njihovu području pri utvrđenim znakovima jačeg širenja zaraze. Stoga je odgovor na pandemiju u EU sada regionaliziran.
VIDEO Mogu li se simptomi koronavirusa pojaviti i odmah nestati
Ako su ti “semafori” dobro usklađeni, a stanovništvo se strogo pridržava propisanih mjera, tada je moguće kombinacijom mjera koje se pooštravaju u skladu s povećanjem opasnosti izbjeći nastupanje prebrzog širenja epidemije. No, ako se bilo što u tom sustavu ne odvija prema planu te se utvrdi nekontrolirano širenje zaraze među stanovništvom, tada preostaje potpuno zatvaranje na kraće vrijeme (tzv. circuit breaker) ili dulje vrijeme (tzv. lockdown).
2. Što su epidemiolozi država EU očekivali od regionalizacije i sustava semafora u kojem se mjere automatski primjenjuju kad se utvrdi određena razina širenja zaraze?
Ovakav pristup kontroli širenja pandemije nazivamo precision public health, tj. precizno javno zdravstvo. Pozorno se prate ključni epidemiološki podaci i prema njima stalno usklađuju mjere. Ako je sustav dobro usklađen, mjere ispravno odabrane, a stanovništvo se pridržava mjera, tada širenje zaraze ne bi smjelo izmaći nadzoru i prijeći u nekontrolirani, eksponencijalni rast. Taj bi pristup odgovarao dugotrajnom “plesu” s virusom, kako je to opisano u modelu “čekića i plesa”.
Dobro usklađen sustav precision public healtha omogućuje stanovništvu dulja vremenska razdoblja bez straha od eksplozije pandemije. On štiti ekonomsku aktivnost država EU, ali i sigurnosno stanje u društvu. No, izmaknu li epidemijski valovi kontroli te zaprijete preopterećenjem zdravstvenih sustava, tada ne preostaju mnoge opcije. Preopterećenje sustava zdravstva neke su države odlučile spriječiti lockdownom – tj. novom primjenom “čekića”.
3. Zašto je došlo do ovako snažnog drugog vala koji je, čini se, iznenadio mnoge vođe država EU?
Virusi imaju vrlo složenu dinamiku prijenosa. Za novi koronavirus pokazalo se da njegov prijenos u velikoj mjeri ovisi o ponašanju i kretanju ljudi. Sve je jasnije da brzinu širenja SARS-CoV-2 mogu ubrzati događaji na kojima dolazi do superširenja, gdje će malen udio onih koji su već zaraženi dovesti do većine novozaraženih u idućem ciklusu širenja. Zbog toga velika društvena okupljanja, posebno ona u zatvorenim prostorima te ona koja se zbivaju u kraćem vremenskom slijedu, mogu dovesti do naglog širenja zaraze i preplaviti zdravstveni sustav.
Na efikasnost širenja novog koronavirusa mogu u određenoj mjeri utjecati i čimbenici koje ne možemo lako kontrolirati. Poznato je da respiratorni virusi mogu imati sezonske vrhunce u raznim klimatskim uvjetima, gdje izmjenjivanje vlažnih i suhih razdoblja utječe na brzinu i uspješnost njihova prenošenja. Tada promjene u udjelu vremena provedenog u zatvorenom ili na otvorenom također mogu potaknuti nove epidemijske valove. Virusi se mogu kretati i između vrsta tijekom različitih dijelova godine te preferirati jedan rezervoar nad drugim, da bi se opet vratili u početni. Zbog toga određeni skup preventivnih mjera može u jednom trenutku dobro držati epidemiju pod nadzorom, ali u drugom je potrebno jačanje mjera kako bi se spriječio eksponencijalni rast.
Kada su mjere dostatne, neće biti iznenadnog velikog rasta. Međutim, kada se utvrdi početak rasta broja novozaraženih u nekoj državi bez obzira na već postojeće mjere, to znači da one više nisu dostatne i treba ih postrožiti.
4. Zašto su mnogi vođe država EU proteklih dana ipak odlučili pribjeći lockdownu u različito strogom opsegu? Znači li to da mjere koje su bile primjenjivane tijekom ljeta nisu bile dovoljne? Također, nisu li mogli više razmišljati o ekonomiji i štetnim učincima lockdowna na zdravlje stanovništva?
Tijekom prošla dva tjedna komentirao sam učinkovitost tih mjera i donesene odluke te sam odgovarao na ova pitanja i u mnogim međunarodnim medijima. Uz to, kolege na Centru za globalno zdravlje na Sveučilištu u Edinburghu, čiji sam ravnatelj, izradili su do sada najtemeljitiju analizu učinkovitosti pojedinih mjera i objavili taj znanstveni rad u jednom od vodećih svjetskih znanstvenih časopisa. Gostovao sam stoga proteklih dana na BBC Newsu, gdje sam iznio svoje poglede, a odgovarao sam i na pitanja novinara CNN-a, Financial Timesa, Guardiana, New Scientista i iNewsa. Nastojao sam temeljito objasniti sve opcije, kao i vjerojatne scenarije koje su lideri zemalja EU razmatrali.
Ukratko, u Europi je glavni razlog posezanja nekih država za lockdownom bila potreba da se zdravstveni sustav, a prije svega bolnice, zaštite od preopterećenja pacijentima koje bi uslijedilo zbog prebrzog širenja zaraze. Time se smanjuje i ugroženost zdravstvenih djelatnika, kao i oboljelih od svih drugih bolesti koji ne mogu dobiti adekvatnu skrb.
Naime, kada dođe do preopterećenja zdravstvenog sustava, tada postaje upitan i tzv. društveni ugovor između države i njezinih građana. Ako su građani plaćali doprinos za zdravstvenu zaštitu, tada im ga država treba omogućiti kada su u potrebi. Ne omogući li im ga, otvara se “Pandorina kutija” i postaje upitno što sve drugo država možda više neće moći jamčiti. To su pitanja od velike osjetljivosti za brojne građane EU te njihovi vođe za sada još uvijek prioritiziraju izbjegavanje takvog scenarija u odnosu na ostale opcije. Spašavanje života i očuvanje društvenog ugovora u Europi se, za sada, pokazuju i dalje kao prioritet.
5. No sve se više govori i o drugim prioritetima, poput ekonomije i javne sigurnosti. Jesu li razlozi drugog lockdowna u nekoliko država EU jednaki kao i kod prvog lockdowna ili sada postoje razlike?
Ima svakako nekih sličnosti, ali postoje i vrlo bitne razlike. Kada je prvi val pandemije pogodio Europu, cilj je bio jasan: spasiti što više ljudskih života, podržati gospodarstvo tijekom mjera zaključavanja i brzo naučiti što više o virusu. Morali smo mnogo bolje razumjeti stope umiranja među svim zaraženima, a ne samo kod onih koji su testirani pozitivno, zatim brzinu širenja virusa i načine prijenosa te mogućnosti koje nam stoje na raspolaganju za prevenciju.
Zaključavanja u ožujku i travnju kupovala su vrijeme za razvijanje što brzih i preciznijih PCR testova za dijagnosticiranje prisutnosti virusa, kao i testova za otkrivanje prisutnosti protutijela u krvi koja su nam omogućila procjenu prethodne izloženosti virusu među stanovništvom, tzv. seroprevalenciju.
Istraživanja seroprevalencije bila su tada ključna jer, iako su epidemiolozi u početku ispravno procijenili opasnost od ove zaraze na temelju prvih podataka iz Kine, malo tko je očekivao da bi COVID-19 mogao probiti prve linije obrane u zemljama Europe. No, pokazalo se da su prve linije obrane azijskih zemalja zbog iskustva sa SARS-om i MERS-om bile kudikamo bolje pripremljene od europskih. Nakon prvog iznenađenja – probijanja prve linije u Italiji i slobodnog širenja zaraze – uslijedilo je i drugo neugodno iznenađenje, a to je bila brzina i nepredvidivost širenja, što je poslije objašnjeno širenjem putem aerosola.
Treće iznenađenje bila je stopa umiranja u Italiji koja se isprva činila jako velikom, jer tada epidemiološki nije bilo sasvim jasno da je ona prije svega bila rezultat širenja zaraze među vrlo starim stanovništvom Lombardije. Zbog tamošnje stope umiranja među potvrđeno zaraženima, koja se tada, do istraživanja seroprevalencije potkraj travnja, jedina smjela smatrati čvrstim dokazom, epidemiolozi više nisu mogli biti sigurni što misliti o podacima koji su im do tada pristizali iz Kine. Dobna struktura zaraženih i umrlih u Italiji objavljena je tek kasnije te je polako počela razjašnjavati neočekivano visoku stopu umiranja. Sva ta neugodna iznenađenja pridonijela su nagloj odluci o zatvaranju sredinom ožujka, dok se ne istraži što se doista dogodilo u Europi i pripreme nove linije obrane.
Tadašnje su nam karantene također kupile i vrijeme za razvoj, testiranje, proizvodnju i nabavu zaštitne opreme za zdravstvene djelatnike, ali i šire pučanstvo, kao i respiratore u bolnicama i potrebnu dodatnu opremu za njihov trajni rad. Neke je zdravstvene djelatnike trebalo i dodatno obučiti za rad na odjelima infektologije.
VIDEO Ministar Beroš komentirao situaciju u KB-u "Dubrava": "Situacija je krenula znatno nabolje, aktivirali smo prijašnje planove."
Tijekom tih tjedana razvijene su i poboljšane smjernice za kontrolu širenja virusa putem "preciznog javnog zdravstva", a i široj javnosti je trebalo pružiti što bolju i sveobuhvatniju zdravstvenu edukaciju o pandemiji .
Uza sve to, započela su istraživanja kojima se testirala učinkovitost već postojećih lijekova i ubrzan je razvoj novih cjepiva. Zatvaranja u proljeće 2020. trebala su stoga biti tek iznimna mjera s obzirom na vrlo specifične tadašnje okolnosti, trajati što kraće, biti što učinkovitija i ostaviti za sobom povoljnu epidemiološku situaciju koja bi mogla omogućiti čak i djelomično spašenu turističku sezonu u ljetnim mjesecima.
Međutim, u ovom, drugom valu, ciljevi više nisu toliko jasni. Drugi je val mnoge države EU iznenadio svojom žestinom iako su ga epidemiolozi gotovo bez iznimke predvidjeli za listopad i studeni. Sada je vrlo teško predvidjeti protiv kakvih ćemo se još izazova morati boriti uz ovaj prioritetni javno-zdravstveni problem.
U tome je i ključna razlika između prvog i drugog vala. U prvom je valu javno-zdravstveni problem bio prioritetan, a ciljevi su bili prilično jasni i ekonomiju se moglo jednokratno zaštititi. U drugom valu, uz javno-zdravstveni, sada imamo i vrlo težak ekonomski i sigurnosni aspekt ove krize. Pri tome ciljevi više nisu dovoljno jasni jer ne znamo koliko ova kriza još može potrajati.
6. Koje sve opcije stoje na raspolaganju vladama EU kad njihov sustav semafora i precision public healtha popuste pred naletom novog pandemijskog vala?
Opcije su im prilično ograničene. Ne možemo sa sigurnošću reći kada možemo očekivati široku distribuciju učinkovitih cjepiva ili lijekova te koliko ćemo dugo ostati u ovim ciklusima između valova pandemije. Vlade EU sada razvijaju strategije koje će tijekom svakog novog vala, ali i između njih, minimalizirati rizike od kolapsa zdravstvenog sustava, ekonomskog sloma ili čak društvenih nemira. Time su u pasivnom položaju, gdje će ostati zatvorene u začaranom krugu rješavanja najvećeg od ta tri problema sve dok pandemija na neki način ne završi.
Za nekoliko godina bit će moguće znanstveno procijeniti kakva bi točno strategija na optimalan način smanjila sve neizbježne štete koje nas idućih tjedana očekuju u Europi. Međutim, u ovom trenutku to ne možemo sa sigurnošću znati.
Doduše, vrijedan spomena je i pristup nekoliko zemalja Azije koji se oslanja na vrlo jake sustave i postupke za ispitivanje, praćenje i izoliranje zaraženih, zatim brzo i pažljivo praćenje i izoliranje svih njihovih kontakata, nošenje maski, distanciranje i vrlo pomne granične kontrole.
Ako kao dva glavna kriterija za uspješnost odgovora pojedinih država na pandemiju COVID-19 koristimo kriterije spašenih života i zadržane razine BDP-a, tada se pristup azijskih zemalja tijekom najvećeg dijela 2020. godine činio nadmoćnim u dosad ostvarenim rezultatima u usporedbi s državama EU.
Međutim, kako se čini da u većini europskih zemalja nema dovoljnih kapaciteta za provedbu sličnih mjera niti dovoljne podrške šire javnosti za provođenje takvih strogih mjera, tada strategije temeljene na semaforima, precision public healthu i rješavanju najvećeg od tri problema djeluju barem dovoljno jasno. Znanost sada treba pažljivo pratiti kakve će rezultate polučiti.
Svakako se pokazalo da su sve one države koje su se usmjerile na zdravstveni aspekt krize te odlučno rješavale taj problem uspjele također znatno olakšati i ostale probleme – ekonomske i sigurnosne. I Hrvatska je bila primjer toga tijekom 2020. Međutim, zakasnimo li u nekom trenutku s reakcijom na zdravstveni dio krize, imat ćemo ubrzo sva tri problema.
7. Kako se može prepoznati da je pandemija u nekoj državi, pa tako i u Hrvatskoj, izmakla kontroli i da se kasni s reakcijom?
U Hrvatskoj smo imali već cijeli niz uspješno prebrođenih faza pandemije. Prvu liniju obrane ustrojili smo i održavali tijekom ožujka 2020. bolje od svih drugih država EU. Zatim smo i karantenske mjere uveli u ispravnom trenutku. Nakon toga smo i oštrinu mjera i duljinu trajanja karantene ispravno prilagodili kako bismo u svibnju i lipnju imali odličnu epidemiološku situaciju. To smo planirali unaprijed, nadajući se spasiti dio turističke sezone.
Testovi seroprevalencije krajem travnja omogućili su nam bolji uvid u patogenost virusa te više fleksibilnosti u otvaranju i planiranju ljetnog razdoblja. Koliko mi je poznato, jedina smo država koja je uspjela tijekom lipnja, srpnja i kolovoza pustiti čak oko sedam milijuna turista u državu od četiri milijuna ljudi. To je bio velik, ali vrlo dobro procijenjen rizik. Ono što je javnosti nedovoljno poznato, a bilo je iznimno važno, jest uspjeh hrvatskih epidemiologa u zauzdavanju širenja zaraze koje je uslijedilo potkraj kolovoza i u rujnu, nakon turističke sezone. I taj je zadatak odrađen odlično. Tako, sve do početka listopada, rezultati Hrvatske u upravljanju krizom COVID-19 bili su doista među najboljima u Europi.
Međutim, od sredine listopada i dolaska drugog vala u Europu Hrvatska se prvi put nalazi u situaciji da je širenje zaraze izmaklo kontroli. Kako to možemo znati? Jedan od prilično korisnih pokazatelja jest udio zaraženih među svima testiranima. Kada je taj udio manji od 1%, tada je nadzor nad epidemijom sustavom testiranja odličan i teško da nas ona može iznenaditi. Taj bi udio svakako trebalo održavati manjim od 5%. Međutim, u Hrvatskoj se on popeo na čak oko 30%. To nas upozorava na to da se sa širenjem zaraze vjerojatno u populaciji događaju mnoge stvari za koje ne znamo. Uz to, mnoge novozaražene više ne uspijevamo povezati s onima koji su nam već odranije poznati kao zaraženi, što je dodatan dokaz.
Kada nastupi slobodno širenje, tada epidemiolozi prestaju pratiti brojke novozaraženih i počinju primjenjivati razna druga znanja, ali i iskustva. Kad se virus slobodno širi, tada se značajno mijenja vrijednost pojedinih informacija na koje se oslanjamo. Ključno je što nam sve informacije više nisu podjednako vrijedne.
Primjerice, broj novozaraženih je iznimno važan pokazatelj kad zaraza tek prodire u neku državu, a sustav testiranja i izolacije kontakata funkcionira dobro. Međutim, kad nastupi slobodno širenje zaraze, tada trend promjene broja novozaraženih prestaje biti pouzdan pokazatelj situacije. Za to postoje brojni razlozi, a navest ću ovdje samo neke u kojima će se mnogi prepoznati: (i) mnogi odustaju od čekanja u sve duljim redovima za testiranje; (ii) sve je veći broj zaraženih kojima je testiranje preskupo pa se liječe kod kuće, ali ne informiraju svoje kontakte; (iii) liječnici obiteljske medicine počinju sve strože postavljati indikaciju za uputnice i odlučivati kome najviše treba test; (iv) neki zaraženi izbjegavat će testiranje kako ne bi svoje ukućane i kontakte doveli u samoizolaciju pa nekima od njih time možda ugrozili radno mjesto; (v) kada je opterećenje na sustav testiranja preveliko i naglo, tada se često mijenja i politika testiranja, prelazi se i na dodatne testove, kao i na liječničke procjene bez testiranja, pa podaci prestaju biti usporedivi u vremenskoj seriji; (vi) naposljetku, u nekom će trenutku nastupiti i privremena ili trajnija zasićenja kapaciteta sustava za testiranje zbog neplaniranog manjka kadra, infrastrukturnih razloga, potrebnih reagensa ili pak vremena u određeno doba dana da se svima koji to traže omogući testiranje.
Ukupni učinak svih ovih problema bit će zasićenje sustava testiranja, zbog kojeg će se činiti da zaražavanje usporava iako to možda ne odgovara stvarnom stanju. Stoga nije uputno zaključivati da zaraza usporava ako se ona slobodno širi, a procjene se temelje samo na praćenju broja novozaraženih. Za takav zaključak epidemiolozi će provjeriti i niz dodatnih pokazatelja, a zatim načelom triangulacije procjenjivati stvarno stanje. To znači da će upotrijebiti svoje znanje i iskustvo te procijeniti niz međusobno nezavisnih informacija koje su važne za razvoj pandemije, pa tražiti konzistentnost među tim dodatnim informacijama.
8. U koje se dodatne epidemiološke pokazatelje može dodatno pouzdati u situaciji slobodnog širenja zaraze?
Prvi je koristan pokazatelj usporedba s drugim državama. Važno je razumjeti da se sve države EU nalaze u vlastitim “vremenskim tunelima” s obzirom na dinamiku širenja pandemije i fazu razvoja epidemijskog vala. Stoga neke države imaju sreću da kod njih val započne kasnije od drugih. Hrvatska je u ovom slučaju imala tu sreću jer je početak škola i povratak na posao u mnogim državama sjevera EU nastupio već sredinom kolovoza, a u Hrvatskoj tek početkom rujna. Stoga Hrvatska može pratiti kako se razvijaju događaji u Austriji, Mađarskoj, Češkoj, Njemačkoj ili Francuskoj te očekivati da će dva tjedna kasnije i sama imati izazove slične njihovima. Ovih dana jasno vidimo da se sve te države teškom mukom i vrlo oštrim mjerama bore protiv pandemije.
Epidemiolozi pribjegavaju i drugim informacijama za bolju procjenu situacije. Objasnit ću koje su vrednije, a koje manje vrijedne. Primjerice, praćenje broja umrlih nije od velike koristi u donošenju odluka. Naime, među vrlo starim osobama koje umiru, često nije jednostavno pripisati točan uzrok smrti, pa npr. dijagnoze upale pluća ili kronične opstruktivne bolesti pluća mogu umanjiti stvarne brojeve umrlih od COVID-19. Uz to, broj umrlih kasnit će najčešće za brojem novozaraženih oko 3 do 4 tjedna, pa će odluke koje donosimo temeljem broja umrlih biti zakašnjele.
Važnije je, stoga, pažljivo pratiti broj hospitalizacija, a još i više broj ljudi na respiratorima. Nažalost, i ta dva vrlo korisna pokazatelja također imaju vremenski zaostatak za trenutačnim razvojem pandemije. Stoga nam ni oni ne govore što se doista zbiva u stvarnom vremenu, ali su pouzdaniji od drugih. Bitno je spomenuti da ti vjerodostojniji parametri poput hospitalizacija i zauzetosti respiratora trenutačno snažno rastu u Hrvatskoj.
Općenito, kada vidimo situaciju u kojoj je rast zaraze izmaknuo kontroli, najviše nas brine da se među stanovništvom virus ne počne širiti golemom brzinom, a da mi za to ne znamo. Zato je Slovačka i odlučila testirati cijelo svoje stanovništvo, a i Ujedinjeno Kraljevstvo provodi svaka dva do tri tjedna svoje istraživanje na 160.000 ljudi, tzv. REACT-studiju (od Real-Time Assessment of Community Transmission).
Bez takvih mjera, teško je znati koliko je stanje doista loše, jer se virus brzo i lako širi među mlađom populacijom. Oni se ne testiraju niti se javljaju u bolnice. Međutim, svi će mlađi novozaraženi s vremenom početi zaražavati i starije osobe. Tada se može dogoditi da odjednom, sa znatnim odmakom, u bolnice bude zaprimljen jako velik broj starih i životno ugroženih zaraženih osoba, a epidemiološki neće biti očigledno odakle svi oni dolaze. U takvom bi se scenariju zdravstveni sustav našao pod velikim opterećenjem.
Mene osobno, kao i nekoliko mojih kolega u Znanstvenom savjetu Vlade Republike Hrvatske, ovih dana brine mogućnost da se u Hrvatskoj tako nešto ne dogodi. Svoju smo zabrinutost izrazili i temeljito pojasnili. Stoga je i zaključeno da će mjere biti postrožene pokaže li se to potrebnim na temelju podataka koje Hrvatska trajno i sustavno prati.
VIDEO Testiranje građana na koronavirus u Rijeci
9. Znači li to da su lockdowni u državama EU zapravo uvedeni preventivno? Zašto se onda u javnosti katkad može naići na sumnje u učinkovitost lockdowna?
Ključno razumijevanje jest načelo prevencije. Dakle, ne može se tijekom epidemije sjediti i pratiti brojeve pa tek zatim reagirati na njih. Epidemija poput COVID-19 kažnjava takav pristup. Kada se problem utvrdi iz brojeva, tada će trebati trpjeti barem mjesec dana vrlo teškog stanja dok se zaraza ponovo ne stavi pod nadzor.
Stručnjaci EU primijetili su rane signale za opasnost. Zatim su reagirali na način koji je javnosti mogao izgledati kao da čine previše. Međutim, samo tako se u prevenciji dobro radi. Treba stalno biti ispred virusa i izgledati kao da se čini previše. Ako epidemiologe stanovništvo kasnije okrivljuje da su pretjerali, to znači da su dobro odradili preventivni zadatak. Epidemijskom valu treba unaprijed oduzimati brzinu, a ne čekati da zahvati stanovništvo, pa tek tada reagirati.
Važno je razumjeti i da će trenutno povlačenje mnogih ljudi u svoje domove i pridržavanje postojećih mjera sigurno usporili rast epidemije, ali to još uvijek nije dovoljno. Naime, zdravstveni sustav u Hrvatskoj već sada je jako opterećen. Bilo bi ga sigurnije štititi uz niži dnevni priljev bolesnika, negoli uz viši. Zato nije dovoljno samo usporiti rast, već treba dovesti i do trajnog i snažnog pada broja novozaraženih kako bi nadzor nad pandemijom ponovo mogla preuzeti prva linija obrane i sustav testiranja zaraženih i izolacije kontakata.
Zadovoljavanje stagniranjem na visokim dnevnim brojevima novozaraženih i priljevom većeg broja bolesnika u bolnice svakoga dana rizična je taktika. U nekoliko se najorganiziranijih država svijeta već pokazalo da im je epidemija u takvim okolnostima izmakla kontroli i opet su morali uvoditi lockdown. Primjeri su Izrael, Švicarska, a sada sve više i Njemačka.
Zbog navedenih razloga tijekom svake epidemije epidemiolozi znaju da mogu samo izgubiti. Ako odrade svoj posao i zaštite stanovništvo od zaraze mjerama prevencije, ljudi će se okrenuti protiv njih, jer će im se činiti da su se morali prilično dugo držati tih mjera bez ikakve potrebe. Ako epidemiolozi ne odrade svoj posao, ljudi će se također okrenuti protiv njih jer će vidjeti da je u susjednim zemljama znatno manje zaraženih i umrlih te da ih njihovi epidemiolozi nisu zaštitili. Štogod da epidemiolozi učine tijekom epidemije, ljudi će se okrenuti protiv njih. To je sastavni dio posla.
Epidemiolozi država EU smatraju da je već početkom listopada trebalo početi dodatno postrožavati mjere. Treba, naime, gledati u pokazatelje većeg stupnja pouzdanosti i ne čekati, već vjerovati u spomenuta načela prevencije. Neki možda sumnjaju u djelotvornost strožih mjera, uključujući i lockdown, jer ne razumiju dovoljno da formalno propisane mjere nisu, same po sebi, najvažnije za kontrolu pandemije. Virus ne zna koje su mjere gdje na snazi, već samo nastoji prelaziti s osobe na osobu. Zato je tijekom epidemije važno jedino stvarno, samoinicijativno ponašanje stanovništva. Građani raznih država mogu poštovati propisane mjere u većoj ili manjoj mjeri, a njihovo ponašanje je najvažnije.
Kada mnogi ljudi percipiraju rast broja novozaraženih, neki će se sami povlačiti u kuće i izolirati od drugih ljudi. Kada dovoljan broj ljudi to učini samoinicijativno, to će spriječiti daljnje efikasno širenje virusa. Na osnovi tog ranog ponašanja bit će moguće "uhvatiti" signale naglog pada broja zaraženih i prije no što su Vlade donijele neke formalne mjere. Ovih dana možemo vidjeti da se to zbivalo u dvije najteže pogođene države – u Belgiji i Češkoj. Dokazi o samoinicijativnom povlačenju stanovništva u domove mogu se lako pronaći i pratiti u podacima Google Community Mobilityja. Kretanje ljudi temeljem signala njihovih pametnih telefona dokumentira se, kao i datumi kada počinju opadati zabava, javni promet, posjeti parkovima, dućanima i boravci na poslu. I podaci za Hrvatsku od 27. listopada ukazivali su na to da su se ljudi već naveliko počeli povlačiti u svoje domove.
Oni koji ove procese nedovoljno razumiju primijetit će epidemiološki sasvim očekivani pad broja novozaraženih slučajeva koji može nastupiti i prije formalne primjene mjera poput lockdowna. Protumačit će ga kao “dokaz da lockdown ne djeluje" ili da je smanjenje broja slučajeva "počelo prije lockdowna". To, naravno, nije točno, već je spontano ponašanje ljudi, neovisno o donesenim mjerama, uzrok početnom usporavanju rasta epidemijskih valova. No, to još uvijek nije dovoljno te strožim mjerama treba osigurati i stvaran pad broja novozaraženih.
Zato je iznimno važno održavati kvalitetnu dnevnu komunikaciju između Stožera i stanovništva o broju slučajeva kojima zdravstveni sustav pomaže. Ta je povratna sprega upravo najefikasniji način da ljudi sami svojim ponašanjem kontroliraju stanje pandemije, dok su mjere zapravo znatno manje važne same po sebi. Dakle upravo onako kako je i veliki Andrija Štampar govorio: “Važnije je obavještavanje naroda od zakona.”
10. Tijekom proteklih nekoliko mjeseci u javnom prostoru u Hrvatskoj pojavila su se brojna suprotstavljena mišljenja i predložene su brojne nove hipoteze. Koje su uvjerljivije, a koje manje pouzdane?
Vidio sam već nekoliko puta kako se iznose hipoteze da je pandemija negdje u svijetu usporila zato što je dosegnut tzv. kolektivni imunitet. Špekuliralo se da se dovoljan broj ljudi zarazio i stekao imunost pa se virus više ne može širiti. To, međutim, uz iznimku Manausa u Brazilu i nekoliko manjih naselja u Lombardiji, doista nije izvjesno. U prvom valu su, primjerice, Belgija, Italija, Ujedinjeno Kraljevstvo, Španjolska bili vrlo snažno pogođeni pandemijom. U Belgiji je od COVID-19 već umrlo više od 0,1% ukupnog stanovništva. U tim je zemljama, znanstvenim metodama, jasno pokazano i povećanje ukupnog broja smrti u 2020. u usporedbi s prethodnim godinama. Međutim, i u drugom valu ponovo bilježimo snažan rast pandemije u zemljama EU. Stoga kolektivni imunitet na razini cijele države nigdje neće biti dosegnut brzo. Predstoje nam još mjeseci borbe s pandemijom.
Također, vidio sam i hipoteze da je virus možda oslabio tijekom ljetnih mjeseci. Mutiranje ovog virusa jako se pažljivo prati. Postoji velika zabrinutost zbog njegovih novih mutacija jer sada on zaražava doista velik broj ljudi, a u njima ima prigodu stalno mutirati. Uz to, vidimo da virus uspijeva zaraziti i neke druge vrste, poput kuna koje se uzgajaju radi krzna, pa sada ima priliku mutirati dalje i u velikom broju životinja. Te mutacije mogu dovesti do njegova bržeg ili sporijeg širenja, kao i većeg ili manjeg stupnja patogenosti, čime može izazvati blažu ili težu kliničku sliku. Virusne mutacije mogu novom koronavirusu omogućiti i izbjegavanje imunog odgovora svog domaćina na cijeli niz načina.
Mnogi su primijetili da je u prvom valu epidemije broj smrti pratio broj zaraženih, ali tijekom ljeta činilo se da je veći broj smrti izostao kao posljedica zaraze. Razlozi tome su sljedeći: (i) u prvom valu virus je znatno češće zaražavao one najosjetljivije, tj. starije ljude oslabljenog imuniteta, nego tijekom ljeta, kada su se stariji ljudi štitili, a zaražene su bile pretežno mlađe osobe; (ii) u prvom valu znatno se manje testiralo negoli tijekom ljeta, pa se odnos broja zaraženih i umrlih činio takvim da je znatno manje umrlih nego u prvom valu; (iii) tijekom ljeta znatno se više nosilo maske i boravilo na otvorenom, a počelo se izbjegavati rukovanje, grljenje i ljubljenje pri pozdravu, pa su zaraženi primali manju dozu virusa kada bi se zarazili, a ta je doza povezana s težinom kasnije kliničke slike; i (iv) zahvaljujući napretku znanosti, liječenje teško oboljelih primjenom raznih kliničkih metoda i lijeka deksametazona umanjilo je broj umrlih među najteže oboljelima. Ukupan zajednički učinak svih tih čimbenika doveo je do umanjenog broja umrlih u odnosu na sve pozitivno testirane u usporedbi s prvim valom. Zato taj odnos nije uputno uspoređivati između prvog i sadašnjeg drugog vala. Međutim, virus sam po sebi nije oslabio, on mutira relativno sporo i zadržava svoje osobine, što vidimo i po rastućem broju umrlih u ovom, drugom valu.
Također mi se čini pogrešnim porukom pozivati na zaražavanje iz bilo kojeg razloga, bilo stoga što postoje “više ili manje povoljno vrijeme” za zarazu ili pak stoga što se priželjkuje dosezanje kolektivne imunosti. Naime, prvi problem u takvim hipotezama jest što još uvijek nije prošlo dovoljno vremena od početka pandemije da bismo mogli sa sigurnošću znati da će imunitet na ovaj virus nakon prebolijevanja biti trajan. Dok to ne budemo znali s dovoljnom sigurnošću, razumnijim se čini odgađati zaražavanje i čekati cjepivo ili lijekove koji će nam s vremenom pomoći.
Drugi razlog jest što se sada sve više istražuje tzv. long COVID-19, jer je zamijećeno da manji udio osoba koje prebole zarazu nakon toga još mjesecima pate od neobičnih simptoma. Nije jasno je li uzrok taj što se virus uspijeva sakriti imunološkom odgovoru negdje u organizmu, npr. u području tankog crijeva, pa odande izazivati opetovane napade ili pak njegovi raspadnuti ostaci mogu i dalje poticati simptome ili je možda riječ o poticanju tzv. autoimunog odgovora, pa su za simptome dugotrajnog COVID-19 odgovorna protutijela koja su počela reagirati s vlastitim stanicama. Te tri hipoteze znanost upravo istražuje. Ove kasne posljedice mogu pogoditi i mlađe i zdrave ljude te bi vremenom mogle postati zamjetan javno-zdravstveni problem. Sve to upozorava na to da je oprez trenutačno ipak razumniji od zagovaranja slobodnog širenja.
VIDEO Krunoslav Capak: "Svi koji ispadnu negativni na antigenskom testu idu na PCR. Ne dajemo lažnu sliku o zaraženima."
Vidio sam i hipoteze da možda i nije potrebno toliko testirati jer je broj novozaraženih ionako znatno veći od onih koje testiramo. Ne bih se složio s takvim razmišljanjima. Za vrijeme širenja epidemijskog vala epidemija se među stanovništvom širi na sličan način kao što raste krošnja nekog drveta, pa iz svake grane izrastu dvije ili tri nove. Ne poduzmemo li ništa, izrast će vrlo velika i gusta krošnja. No, testiranjem i izdvajanjem zaraženih te izolacijom njihovih kontakata na neki način stalno pilimo grane toj rastućoj krošnji na raznim mjestima, pa će ona u konačnici biti znatno rjeđa i manje razvijena. To je važno shvatiti, svaki napor uložen u pronalaženje zaraženih i njihovo izdvajanje i izoliranje od nezaraženih umanjit će problem. Stoga nikako ne treba odustajati od testiranja i praćenja kontakata te mjera izolacije. Dapače, taj sustav treba dodatno osnažiti. Pritom, strože mjere trebaju smanjivati brojeve novozaraženih iz dana u dan, s ciljem ponovne uspostave kontrole prvom linijom obrane.
Stanovništvo bi trebalo razumjeti i da zadnja linija obrane, a to su respiratori u bolnicama, nije podjednako efikasna u svim okolnostima. Kad je priljev teško bolesnih u bolnice relativno malen, a za svakog se teško bolesnog na respiratoru mogu individualno pobrinuti odmoreni i visokokvalificirani timovi zdravstvenih djelatnika, tada vjerojatnost preživljavanja najtežih slučajeva na respiratoru može doseći i do 60%. Međutim, iskustvo iz bolnica u New Yorku pokazalo je svijetu da kad dođe do neočekivanog naglog porasta broja novozaraženih i preopterećenja zdravstvenog sustava, a posebno jedinica intenzivne skrbi, tada je previše teških slučajeva u odnosu na timove liječnika i sestara. U takvim okolnostima vjerojatnost preživljenja respiratora može se smanjiti na samo 10%.
Važne završne poruke jesu da u kontroli pandemije nisu najvažnije propisane mjere, već stvarno ponašanje ljudi i pridržavanje tih mjera. Nadalje, ova kriza neće proći tako brzo, štoviše, pred nama u Hrvatskoj, ali i pred cijelom Europskom unijom, sada stoje najteži tjedni i mjeseci. Stoga mnoge države aktivno prilagođavaju svoje gospodarstvo, zdravstveni i obrazovni sustav novonastaloj situaciji, koristeći sva raspoloživa sredstva za restrukturiranje i prilagodbu, pomoć onima koji su najteže pogođeni, ali i poticanje onih grana gospodarstva koje pokazuju otpornost na ovu krizu. Azijske su zemlje pokazale Europi da se ekonomija, ali i sigurnosna situacija u društvu, najbolje čuva i održava tako da se odlučno kontrolira zdravstvena kriza te širenje virusa održava pod kontrolom prvim linijama obrane.
Red Rudana, red Đikana, red Lauca, red Capaka, red Alemke, red Božinovića, red Primorca, red Radmana, pa onda u krug opet, a korona hara .. hahahaha