Način na koji je zdravstvena zaštita organizirana da bude dostupna većini ili svim građanima države, usko je povezana s organizacijom zaštite od drugih socijalnih rizika (nezaposlenost, siromaštvo, starost i invalidnost). Od 200-tinjak zemalja na svijetu svaka ima "svoj" način organizacije zdravstvene zaštite i način njezina financiranja. Sve se svodi na četiri osnovna modela koja moramo upoznati kako bismo pokazali koliko je "naš" zdravstveni sustav samo jedan od sustava koji je neodgovorna vlast svojim postupcima odvela u ponor u kojem je danas. Društveni i državni utjecaj obuhvaća mnoštvo povijesnih, kulturnih i socijalnih činjenica i stanja koji se susreću i zajednički utječu na razvoj zdravstvenog sustava pojedine zemlje.
Britanski liberalizam
Beveridgeov model, nazvan po Williamu Beveridgeu, nastao je u Velikoj Britaniji nakon Drugog svjetskog rata, prepoznat je kao britanski National Health Service (NSH) i nastao je kao izraz liberalnih strujanja koja govore da zdravstvena skrb ne smije biti prepuštena tržištu. Mišljenje da jedino javna služba može osigurati prihvatljiv nivo pravednosti u dostupnosti i korištenju službe pobijedilo je tada, prije 70 godina, a ostaje i danas, kao društveno najprihvatljiviji model. NSH je sveobuhvatni zdravstveni sustav u kojem korisnici dobivaju socijalnozdravstvenu uslugu koja se financira iz poreza. Kontrola sistema je javna. Bismarckov model (Otto von Bismarck) postoji još od 1883. godine, kad je uspostavljen, a zasnovan je na sveobuhvatnom socijalnom osiguranju. Zdravstvena zaštita je socijalno pravo, doprinosi se plaćaju na osnovi rada, a upravljanje zdravstvenim sustavom ostavljeno je autonomnim interesnim udrugama (fondovi, bolesničke kase) ali pod kontrolom države. Model je neprofitan. Imaju ga Njemačka, Francuska, Nizozemska i mnoge zemlje kontinentalne Europe. Za razliku od Njemačke, SAD ima tržišni model, profitni, gdje se preko privatnih osiguranja osiguravaju određeni rizici.
Ti doprinosi se također plaćaju na osnovi rada, ali ga plaćaju poslodavci i u manjoj mjeri sami zaposlenici. Poslodavci su rado plaćali osiguranja svojim zaposlenicima jer im se to odbijalo od poreza pa su država i zdravstveni sustav SAD-a zapali u gubitke jer su troškovi rasli geometrijskom progresijom. Sve više se SAD okreće prema europskim modelima (solidarnost i uzajamnost). Administracija Baracka Obame uspjela je donijeti zakon o obaveznom zdravstvenom osiguranju i tako preko poreza osigurati zdravstvenu zaštitu za oko 20% građana SAD-a koji su bili potpuno bez zdravstvene zaštite (Obamacare). Moramo napomenuti da SAD od 1966. i 1967. godine ima zdravstveno osiguranje za grupacije s povećanim rizikom, i to MEDICARE za starije od 65 godina koji su voljni plaćati subvencionirane premije, i MEDICAID za siromašne.
Sovjetska zaštita
Semaškov model je sovjetski Beveridgeov model. Sveobuhvatnu zdravstvenu zaštitu uživa 100% populacije, sve usluge daje i plaća država, financira se iz poreza i kontrola je potpuno državna. Samo 40-tak zemalja ima uspostavljeni sistem zdravstvene zaštite. Mnoge zemlje su presiromašne i neorganizirane da bi mogle organizirati bilo kakav oblik javne medicinske zaštite. Model "out of pocket" ili plati ako želiš živjeti, nažalost, surova je stvarnost većine na ovom planetu. Smatra se da Beveridgeov model zdravstvene zaštite najbolje korelira sa solidarnošću, postulatom koji suvremeno zdravstveno osiguranje treba obuhvatiti. Beveridgeov model nacionalnog zdravstvenog osiguranja garantira zdravstvenu zaštitu svima, uz rizik eventualno niže kvalitete. Bismarckov sistem garantira kvalitetnu zdravstvenu zaštitu, ali ne pokriva cjelokupnu populaciju. Koji sistem odabrati pitanje je koje muči svaku državnu administraciju u svijetu. Preporučeno rešenje je najbolja moguća kombinacija sistema koja omogućuje dostupnost kvalitetne zdravstvene zaštite u okviru sigurnih i stabilnih financijskih izvora, ovisno o regionalnim uvjetima. Poznati dokument Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) "Zdravlje za sve" obvezuje sve države članice da osiguraju solidarnost i univerzalnu dostupnost zdravstvenog osiguranja, uz istodobno svladavanje troškova. Optimistički najavljivani dokument i popratni programi SZO nisu donijeli željene rezultate, ali ne smijemo zanemariti da je došlo do poboljšanja promatranih pokazatelja zdravlja u mnogim zemljama.
Zdravstveni sustavi promatraju se i analiziraju tako da se prati povećanje nejednakosti i smanjenje dostupnosti zdravstvene skrbi te socijalna isključenost. Sve daljnje reforme i odgovor na pitanje jesu li moguća daljnja poboljšanja u nekom kraćem vremenskom razdoblju, moramo tražiti razmatrajući četiri društvena područja: promijenjenu ulogu države i tržišta u zdravstvenoj zaštiti, reorganizaciju zdravstvenog sustava, građanska prava i prava pacijenata te ulogu javnog zdravstva. Država ostaje i dalje najvažnijim dijelom organizacije zdravstvenog sustava, ali treba shvatiti i prihvatiti nove tržišno-privatne odnose. Promijenjenu ulogu države istodobno prati reorganizacija zdravstvenog sustava. Decentralizacija je način da se cijeli zdravstveni sustav, financijski i organizacijski, spusti na niže razine vlasti i na lokalne zajednice. Privatizacija unutar zdravstvenog sustava znači uvođenje tržišne efikasnosti i kontrole troškova. Svi ti procesi moraju biti strogo nadzirani jer financijski interes osiguravajućih društava i moćni interesni lobiji mogu narušiti osnovne postulate zdravstvene zaštite (sveobuhvatnost, dostupnost, solidarnost, učinkovitost). Liberalno razmišljanje o vlastitom zdravlju donijelo je i povećane zahtjeve u suodlučivanju u svim procesima vezanim za zdravstveni sustav. Pravo građana na pristup zdravstvenoj zaštiti, pravo izbora liječnika, pravo izbora osiguravajućeg društva te ostala prava pacijenata postaju vrlo važan čimbenik reorganizacije sustava zdravstvene zaštite.
Opasnost privatizacije
Jačanje građanskih prava (pravičnost i jednakost građana u korištenju različitih medicinskih usluga) vrlo su važna protuteža tendencijama privatizacije unutar zdravstvenog sistema. Javno zdravstvo je, sa svojim programima koje promovira SZO za poboljšanje zdravlja, najvažniji dio zdravstvenog sustava i svih budućih reformi i reorganizacija cijelog modela zdravstvene zaštite. U podlozi svega je novac, tj. kontrola troškova kod svih sudionika zdravstvene zaštite.
Država mora preispitati svoju ulogu u osiguranju sredstava i udjelu države u financiranju zdravstvene zaštite, mora riješiti ulogu lokalne zajednice i vlasništva nad društvenim objektima zdravstvene zaštite, mora se pozabaviti farmaceutskom industrijom i osigurati dostupnost potrebnih lijekova (liste lijekova), mora uspostaviti strogu kontrolu novih osiguravajućih društava koja posluju na tržišnoj osnovi pomoću kontrole vrsta usluga u dobrovoljnom osiguranju, osiguravajuća društva (fondovi, kase), moraju ponuditi uslugu i dovoljno nisku cijenu premija da bi privukli dovoljan broj korisnika te prihvatiti konkurenciju. Davaocima usluga mora se omogućiti ugovaranje zdravstvene usluge s više ugovaratelja kao i naplaćivanje učinjene usluge na više načina (obvezno, dopunsko, dodatno i paralelno zdravstveno osiguranje).
Spremni na odricanja
Korisnici zdravstvenih usluga morat će pristati na smanjenje nekih prava (naknada bolovanja, trudničko bolovanje, invalidnost pojedinih skupina koja bi se mogla financirati iz nezdravstvenog novca), na povećanje participacije kao filtra pristupa skupljim oblicima zdravstvene zaštite, na povećanje doprinosa ili prelazak na čisto porezni sistem financiranja zdravstvene zaštite. Ta su pitanja za državu postojala u svim proteklim stoljećima i u svim društvenopolitičkim uređenjima kako god se ona nazivala. Čak ni stupanj demokratičnosti društva ne utječe na sustav zdravstvene zaštite, ne zato što ne možemo odrediti što je demokratično ili ne, već zato što je zdravstvo, prijeko potrebno društvu, jedan potpuno poseban sustav koji ima svoje specifičnosti, pisana i nepisana pravila pa ima čak i svoj vlastiti, često morbidni, humor.
Hrvatski je zdravstveni sustav po svojim karakteristikama najbliži Bismarckovu modelu financiranja, ali je zapravo miješani oblik koji je prigrlio sve manjkavosti pojedinih modela. Zapravo i ne govorimo o manjkavosti samih sistema koliko o nezadovoljstvu subjekata u društvu odabranim modelom. Govorimo li ekonomskim rječnikom, u zdravstvu nema profita jer je zdravstvena potreba, sa stajališta pojedinca, potpuno nepredvidiva, iznenadna, neočekivana i neželjena potreba koju moramo zadovoljiti. Objektivni uzroci znatnog povećanja troškova zdravstvene zaštite su isti za sve zemlje, a to je porast životnog standarda, napredak medicinske tehnologije i starenje populacije. Jedan od promatranih pokazatelja zdravlja i učinkovitosti zdravstvenog sustava je prosječno očekivano trajanje života. Vidljivo je poboljšanje učinkovitosti zdravstvenog sustava jer je populacija sve starija, ali starija populacija mijenja strukturu bolesti u društvu, povećano potražuje zdravstvene usluge (koncentrira zdravstvene izdatke potkraj života) te tako izrazito povećava zdravstvenu potrošnju.
Pokušaj reformi
Izvorno je Bismarckov model solidarnosti uspostavljen zbog problema radno sposobnog i zaposlenog stanovništva i relativno je autonoman od države sve dok je zaposlenost 70-ih i 80-ih godina prošlog stoljeća bila 90 posto. Fiskalna kriza koja se javila 80-ih godina prošlog stoljeća zbog porasta standarda stanovništva i zdravstvenih želja, potpomognuta već spomenutim starenjem populacije i induciranom zdravstvenom potražnjom liječnika, dovela je do reformi koje su se pokušale provesti i u Hrvatskoj.
Dakle, koliko god novca imali i koji god sistem primijenili, zdravstveni sustavi svuda postaju financijski neodrživi. Naročito u Hrvatskoj. Dobiva se dojam da je u Republici Hrvatskoj novac u zdravstvenom sistemu planski neravnomjerno raspoređen i da nema nimalo volje da se to promijeni. Porast zdravstvene potrošnje u SAD-u došao je do 20 posto BDP-a. Porast se vidi u svim zemljama, a u Hrvatskoj je oko 10 posto BDP-a, što iznosi oko 22 milijarde kuna. Tko ne vodi brigu o petini proračuna, taj ne želi dobro Hrvatskoj i/ili ima neke druge namjere. No, što je osnovni problem u Hrvatskoj?
