Prof. dr. Goran Marošević, specijalist onkologije i radiologije, medicinski je direktor Specijalne onkološke bolnice Medicinski centar Medikol (MCM), koju je Vlada nedavno proglasila strateškim investicijskim projektom. U Medikol je došao iz Affidee u kojoj je bio medicinski direktor centra za radioterapiju te međunarodni koordinator radioterapijskih centara u BiH, Poljskoj i Turskoj. Usavršavao se i educirao u vodećim onkološkim klinikama u svijetu uključujući Houston Methodist Hospital (SAD). Područje njegove ekspertize liječenje je radioterapijom ginekoloških i tumora probavnog sustava, tumora na području glave i vrata, uroloških i hematoloških tumora, kao i radioterapija benignih bolesti. U posljednjih 10 godina posvetio se primjeni najsuvremenije radioterapije u liječenju onkoloških bolesnika.
Prvi ste sa svojim timom uveli niz novih radioterapijskih postupaka u regiji. Koji su najvažniji iskoraci u liječenju karcinoma radioterapijom?
Postupci koje sam s kolegama uveo u primjenu među ostalim uključuju stereotaksičnu radiokirurgiju mozga, primarnog tumora pluća i metastaza na plućima te stereotaksičnu radiokirurgiju metastaza jetre, kostiju i limfnih čvorova. Važno je naglasiti da je cilj radioterapije maksimalna lokalna kontrola ili izlječenje tumora uz minimalno oštećenje okolnih zdravih tkiva i organa, kako bi pacijent nakon izlječenja imao što bolju kvalitetu života. Stoga su danas najvažniji iskoraci u razvoju i implementiranju radioterapijskih modaliteta koji omogućavaju preciznu aplikaciju radioterapijske doze na tumor uz minimalno ozračivanje okolnih tkiva. Uz to, s obzirom na to da se radioterapija provodi u prosjeku u 20, ali i više frakcija te u kontinuitetu svakim radnim danom, veliki iskoraci rade se i u smanjenju broja frakcija, s istim benefitom za pacijenta. Prije svega, govorim o radioterapiji raka dojke i prostate. Za onkološkog pacijenta najvažnije je vrijeme, a to znači napraviti optimalne dijagnostičke procedure u što kraćem vremenu, a zatim što prije krenuti s provođenjem optimalnog onkološkog liječenja. Kod dolaska pacijenta sa simptomima važno je unutar dva tjedna postaviti definitivnu dijagnozu i odrediti stadij onkološke bolesti te unutar dva dana krenuti s radioterapijom ako je ona optimalan izbor liječenja. Imajući u vidu važnost brze dijagnostike kao i brzog početka liječenja, Medikol je krenuo u gradnju prve specijalne onkološke bolnice u kojoj će se pružati vrhunska radioterapija bez lista čekanja, a pacijent neće izgubiti ni jedan dan liječenja zbog tehničkog ili nekog drugog problema.
Usavršavali ste se u vodećim onkološkim klinikama u svijetu, a s Houston Methodist Hospital razvili ste protokol za IMRT/VMAT radioterapiju tumora probavnih sustava koji ste prvi uveli u regiju. O čemu je riječ i koliko je to uspješna terapija?
To su suvremeni radioterapijski modaliteti koji se nazivaju engleskim skraćenicama IMRT i VMAT. Da bi pacijent imao stvarnu korist od ove vrste terapije, svaka isporuka ili frakcija zračenja mora biti precizno isporučena kao lijek na tumor, inače jedan dio tumora neće dobiti adekvatnu terapijsku dozu, dok će u isto vrijeme veći dio zdravog organa dobiti neplanirano veću dozu. U konačnici to će značiti recidiv bolesti uz veće komplikacije. Upravo je u preciznoj isporuci zračenja napravljen značajan iskorak, osobito za tumore koji se kreću tijekom zračenja zbog fizioloških funkcija, prije svega disanja. Veliki je izazov implementirati nove, suvremene radioterapijske modalitete u svakodnevnu praksu. Prijelaz s 3D konformalne radioterapije iz 1990-ih godina na IMRT i VMAT donosi značajne izmjene u radu specijalista radioterapije i onkologije, medicinskih fizičara i radioloških tehnologa. Stupanj educiranosti za planiranje i precizno provođenje IMRT i VMAT dostiže se tek za nekoliko godina kontinuirane edukacije i rada u suvremenom radioterapijskom okruženju. Novi linearni akceleratori, komplicirani softverski sustavi i kompleksna organizacija liječenja pacijenata može donijeti maksimalnu korist onkološkom pacijentu ako se ispravno primjenjuje, inače može biti jako opasna za pacijenta. Suradnja s Houston Methodist Hospital trajala je gotovo četiri godine jer je potrebno vrijeme za edukaciju i implementaciju suvremene radioterapije u praksi. Nemate pravo učiti se na pacijentima, u hodu, na vlastitim pogreškama. Tek nakon toga mogli smo samouvjereno krenuti 2014. godine s implementacijom stereotaksične radiokirurgije i radioterapije respiratorno pokretnih tumora u našim klinikama.
POVEZANI ČLANCI:
U Hrvatskoj nemamo dovoljno stručnjaka za radioterapiju, nemaju ih ni bogatije zemlje. Zašto je tako i koliko je onda radioterapija dostupna pacijentima? Koji pacijenti zapravo trebaju radioterapiju?
Prema procjenama Europskog udruženja za radijacijsku onkologiju (ESTRO) do 2025. u Europskoj uniji ćemo imati četiri milijuna novih onkoloških pacijenata. Njih dva milijuna trebat će radioterapiju, što znači da postoje izrazite potrebe za radioterapijskim centrima. Procjenjuje se da će u Hrvatskoj svake godine oko 18.000 pacijenata trebati liječenje radioterapijom. Brz pristup pacijenta radioterapiji, kao i mogućnost da terapiju u centru za zračenje prima u prosjeku 20 radnih dana zaredom veliki je izazov za gotovo sve zemlje. Najveći broj pacijenata ne treba hospitalizaciju, nego može dolaziti od kuće na zračenje. Razne zemlje imaju različite nacionalne strategije u rješavanju tog problema, jedna od strategija je da se mreža radioterapijskih centara izgradi tako da svaki stanovnik neke zemlje do centra za liječenje može doći unutar 45 minuta automobilom, odnosno da centar nije udaljen od njegova mjesta stanovanja više od 60 km. Naravno, to zahtijeva značajna financijska ulaganja u infrastrukturu i educiran kadar, jer radioterapijski uređaji i centri najskuplji su u današnjoj medicini. Upravo zato su druge zemlje, primjerice Njemačka i Poljska, integrirale privatne radioterapijske centre u svoju onkološku mrežu zajedno s javnim onkološkim centrima. Ako se u središte nacionalnog problema postavi onkološki pacijent i zajedničkim snagama želimo ga riješiti, onda svi drugi aspekti u metodologiji nisu važni. Nigdje, a ne samo kod nas nema dovoljno stručnjaka u radioterapiji. Čak ni u Švicarskoj, a tamo uvjeti i plaće definitivno nisu problem. Osim toga, mora postojati tzv. linija učenja koja će značiti sporiji rad dok se ne stekne rutina, zbog čega u nekim zemljama s najsuvremenijom opremom imaju i duže liste čekanja nego sa starim linearnim akceleratorima. Iznimno je važno da onkološki pacijent ne gubi ni dana dragocjenog vremena ni u dijagnostici ni u liječenju. Pravovremena dijagnostika ne smanjuje stopu smrtnosti ako i liječenje nije pravovremeno i optimalno. To je jako bitno osobito za pacijente koji nisu u metastatskoj bolesti jer su njihovi karcinomi u konačnici izlječivi, a to znači smanjenje stope smrtnosti od raka.
Vlada je MCM proglasila strateškim investicijskim projektom. Mnoge je uznemirilo što se jedna privatna bolnica proglašava strateškim projektom dok se istovremeno javni sustav onkološke skrbi ne razvija planski već stihijski, nedostaju mu kadrovi i oprema te je pacijentima neujednačeno dostupan. Koje će prednosti MCM ostvariti kao strateški projekt i kada se očekuje početak rada?
Dobivanjem statusa strateškog projekta ubrzava se procedura ishođenja dozvola za gradnju, što omogućuje bržu realizaciju i to je glavna prednost koju taj status donosi. Kada neka privatna investicija dobije status strateškog projekta, nerijetko je prisutna zabluda da to znači da će projekt biti i financiran javnim novcem, što je netočno. Taj projekt u cijelosti samostalno financira Medikol. Nova specijalna onkološka bolnica na jednom će mjestu objedinjavati najsuvremeniju dijagnostiku i metode liječenja te će uz to provoditi i zdravstveno-istraživačke aktivnosti, a vrijednost investicije je oko 77 milijuna eura. U novoj onkološkoj bolnici hrvatskim onkološkim pacijentima omogućit ćemo najbolju dostupnu i raspoloživu radioterapiju kakvu bi dobili u vodećim radioterapijskim centrima bilo gdje u Europi i svijetu. Time želimo doprinijeti smanjenju stope smrtnosti od raka i poboljšanju ukupne kvalitete skrbi za onkološke pacijente u Hrvatskoj. Realizacija ovog projekta ni na koji način ne ugrožava javni sektor jer je nužno istovremeno razvijati i javne i privatne kapacitete kako bi se zajednički osnažili za uspješniju borbu s karcinomom i povećali uspješnost liječenja. Nažalost, sve projekcije govore da će broj onkoloških bolesnika u budućnosti rasti te će se povećavati i potreba za radioterapijom. Činjenica je da je Hrvatska danas u uspješnosti liječenja karcinoma na samom dnu EU. Stoga liječenje takvih teških bolesti zahtijeva sveobuhvatan i komplementaran pristup te razmjenu znanja i iskustva vrhunskih hrvatskih liječnika, kao i dostupne medicinske tehnologije bez obzira na to jesu li raspoloživi u privatnim ili javnim institucijama. Zemlje koje su daleko uspješnije u liječenju karcinoma od nas svojim primjerom potvrđuju koliko je važna suradnja privatnog i javnog zdravstva u borbi s tom bolesti. Bolnica treba pričekati dobivanje svih potrebnih dozvola. Tek nakon toga, kada započnemo s procesom gradnje, moći ćemo dati i procjenu dinamike rada i predvidjeti očekivani dovršetak. Mi se nadamo da bi gradnja mogla započeti do kraja godine.
Kako ćete okupiti adekvatno educirano osoblje i o kojem se broju stručnjaka radi? Hoćete li se u tome oslanjati na rad liječnika specijalista izvan njihova radnog vremena u matičnim ustanovama?
Izgradnja naše bolnice neće potaknuti odljev specijalista iz javnog sustava. Ni ja kao medicinski direktor projekta nisam došao otuda. Hrvatska ima iskusne stručnjake u suvremenoj radioterapiji koji ne rade u javnim bolnicama. Želimo dovesti stručnjake koji rade u drugim zemljama, vratiti naše liječnike iz inozemstva, a isto tako educirat ćemo nove, mlade stručnjake. Broj potrebnih stručnjaka određuje se prema broju radioterapijskih aparata, broju kompleksnih radioterapijskih tehnika i broju pacijenata, tako da očekujemo da će broj stručnjaka koje ćemo zapošljavati rasti iz godine u godinu.
Ministar Beroš kazao je da privatne ustanove trebaju same sebi stvarati stručnjake, educirajući ih od studija. Međutim, privatne klinike u praksi angažiraju etablirane liječnike iz javnih bolnica, čime javno zdravstvo ostaje bez stručnjaka. Je li ta ministrova uputa realna i hoćete li je se vi držati?
Smatram iznimno važnim razvijati i usavršavati domaće stručnjake i specijaliste kako kroz javno tako i kroz privatno zdravstvo. U Medikolu smo posvećeni kontinuiranoj edukaciji i usavršavanju svojih liječnika i spremni smo ulagati u znanja i izvrsnost novih mladih ljudi koji grade specijalizaciju i stručnost uz mentorstvo starijih kolega. Stoga ćemo projektom specijalne onkološke bolnice dodatno povećati broj stručnjaka iz područja onkologije i radioterapije u Hrvatskoj.
Hoćete li se uključivati u istraživanje, klinička ispitivanja i razvijanje novih oblika liječenja onkoloških pacijenata? Mislite li da možete pridonijeti većoj dostupnosti kliničkih ispitivanja u onkologiji u Hrvatskoj?
Istraživanja u Medikolu nisu novost. Osim što ima dugu tradiciju istraživanja i edukacije s obzirom na to da je nastavna baza različitih sveučilišta i veleučilišta u Hrvatskoj, poliklinika Medikol je prvi referentni centar PET/CT dijagnostike tvrtke Philips za zemlje srednje i istočne Europe. Zajednička tvrtka Ruđer Medikol Ciklotron d.o.o poliklinike Medikol i Instituta Ruđer Bošković jedini je regionalni proizvođač radiofarmaceutike neophodne za dijagnostiku PET/CT uređajima i publicirala je više od 40 znanstvenih radova. Zaposlenici Poliklinike Medikol objavili su više od 700 različitih radova i publikacija. Dakle, s novom bolnicom samo ćemo nastaviti i dodatno intenzivirati znanstveno-istraživačke aktivnosti i da, uključivat ćemo se u različita klinička istraživanja u onkologiji. Moći ćemo provoditi integrirana istraživanja u multi-imaging dijagnostici i terapiji. Uređaji za radioterapiju koje ćemo imati u bolnici idu ukorak s najnovijim istraživanjima u svakodnevno adaptiranoj radioterapiji koja je još u fazi istraživanja za pojedine tumore. Mogućnost integracije MR-a i PET/CT-a uz suvremenu radioterapiju otvara velike mogućnosti za kliničkih ispitivanja u Hrvatskoj.
U kojem opsegu će klinika pacijente primati privatno, uz plaćanje, a u kojoj mjeri preko HZZO-a?
Potrebe za ranije spomenutom suvremenom radioterapijom daleko su veće od onoga što je sada dostupno, zbog čega mnogi sugrađani takve usluge moraju tražiti u inozemnim javnim i privatnim klinikama. U EU su prosječne potrebe za radioterapijom povećane za 16%, pri čemu radioterapiju indiciranu na osnovi medicine zasnovane na dokazima, dobije manje od 3 od 4 pacijenta kojima je to potrebno. Mi ćemo učiniti suvremenu radioterapiju dostupnom svim pacijentima kojima je to potrebno u Hrvatskoj, sigurno po nižim cijenama od onih u zapadnim zemljama EU. Kada govorimo o mogućim pregledima i pretragama u privatnim poliklinikama putem uputnice, sve odluke o broju dostupnih pretraga i o odabiru poliklinike koja ih nudi donosi isključivo HZZO. Kada je riječ o privatnim zdravstvenim ustanovama, treba znati da se od ukupnog budžeta HZZO-a na njihove usluge prošle godine odnosilo svega 1,75%. Pritom cjelokupni trošak ulaganja u opremu (koja gubi vrijednost s godinama i treba je obnavljati) i zaposlenika, vrhunskih liječnika i stručnjaka snosi privatna ustanova, a ne zdravstveni proračun.
Hoćete li u MCM-u razvijati specifične puteve pacijenta s obzirom na vrstu i stadij bolesti, kako bi svaki pacijent pravovremeno dobio adekvatnu dijagnozu i liječenje i hoćete li moći osigurati svu potrebnu dijagnostiku i vrste liječenja, uključujući potporna liječenja?
Ovo pitanje je jako važno i dobro ste primijetili da je dijagnostika svakog tipa tumora poseban i različit paket ili kako vi kažete traži specifični put pacijenta. Već postoje europske i američke smjernice koje definiraju dijagnostičke i terapijske postupke za svaki tip raka. Specijalna onkološka bolnica pružat će sveobuhvatnu i personaliziranu medicinsku skrb pacijentu temeljenu na dokazima, od prvog dolaska u bolnicu i postavljanja dijagnoze preko definiranja optimalnog modela liječenja, do samog liječenja karcinoma. Takav pristup pridonijet će otkrivanju raka u ranom stadiju, skratiti vrijeme potrebno da se dijagnosticira definitivni stadij bolesti i omogućiti brz početak optimalnog liječenja. Potporno liječenje ne uključuje samo potpornu terapiju, nego kod nekih pacijenata, prije radioterapije i dentalnu i nutritivnu evaluaciju, kao i psihološku potporu. Zbog multidisciplinarnog pristupa i višegodišnjeg znanja koje imamo u organizaciji rada s onkološkim pacijentima, u MCM-u neće postojati lista čekanja niti prekidi u liječenju. U specijalnoj će se bolnici provoditi ne samo radiokirurgija, odnosno radioterapija metastatske bolesti, već i suvremena radioterapija za lokalizirane stadije bolesti koji su izlječivi. U Hrvatskoj trenutno nije moguće svakom pacijentu kojemu je to potrebno osigurati ovakvo suvremeno liječenje u punom kapacitetu. No s izgradnjom nove onkološke bolnice ono će postati dostupno. I ne samo hrvatskim građanima nego i onkološkim pacijentima iz regije i Europe.
Medikol godinama radi s pacijentima na uputnicu. Koji su im MR uređaji dostupni, jesu li samo oni od 1,5T ili Medikol ima i one od 3T? Kvote za ovu godinu su iskorištene pa možda možemo dati informaciju: koliko košta CT, oba MR i PET CT ako pacijent sam plaća te usluge?
Medikol ima dostupnih 6 MR uređaja (Zagreb, Osijek, Split i Čakovec), od čega su 2 uređaja jakosti 3 T, dok su ostali jakosti 1,5T. Osiguranicima HZZO-a na uputnicu su u Poliklinici Medikol dostupni MR dijagnostički postupci na uređajima jakosti 1,5T zato što pretrage na MR 3T nisu ugovorene s HZZO-om iako su ponuđene. Cijene pretraga na CT-u i MR-u ovise o segmentima koji se snimaju, dok cijena PET/CT-a ovisi o vrsti radiofarmaka koji se aplicira i provodi li se sa ili bez dijagnostičkog CT-a. Dakle, cijena ovisi o većem broju parametara, a svaki pacijent koji nam se obrati s jasnom indikacijom za dijagnostičku pretragu dobije transparentu financijsku ponudu.
Koliko se PET/CT pretraga godišnje u Medikolu obavi uz plaćanje?
Treba napomenuti da, osim što je PET-CT dijagnostika najmoderniji način dijagnosticiranja onkološke bolesti, ona ima i vrlo važnu ulogu u praćenju uspješnosti liječenja. Od svih obavljenih PET/CT pretraga u 2022. udio pacijenata koji su je sami plaćali bio je 10%, a većinom se radilo o pacijentima iz inozemstva.
Koliko se čeka na PET/CT preko HZZO-a?
Trenutačno je čekanje na PET/CT preko HZZO-a od 45 do maksimalno 60 dana, što je uvjetovano brojem pretraga koje ugovara HZZO.
Nedavno ste u Bruxellesu i Luxembourgu zastupnicima u EU parlamentu i predstavnicima Europske komisije prezentirali projekt MCM. S kim ste razgovarali i kakve su reakcije?
U Europskom parlamentu sudjelovao sam u vrlo vrijednoj i konstruktivnoj raspravi na kojoj se govorilo upravo o mogućnostima uspješnije borbe protiv karcinoma u budućnosti. Zaključak i te rasprave koja je izazvala veliko zanimanje, kao i svih sastanaka koje smo imali sa zastupnicima Europskog parlamenta i predstavnicima Europske komisije iz Glavne uprave za zdravlje i sigurnost hrane (DG SANTE) jest da je nužno jačanje i korištenje svih raspoloživih kapaciteta u borbi protiv raka. To podrazumijeva i jačanje javnih sustava i privatnih inicijativa te njihovu sinergijsku suradnju, kroz sve segmente – prevencije, dijagnostike i liječenja kako bismo svim građanima EU osigurali uspješnije liječenje i kvalitetniji život. MCM je prepoznat kao projekt koji je u potpunosti usklađen s planovima EU kao i nacionalnim planom borbe protiv karcinoma i pozdravili su ga svi naši sugovornici. Uvjeren sam da izgradnjom specijalne onkološke bolnice, uz očekivano jačanje kapaciteta i javnog sektora, u Hrvatskoj možemo značajno poboljšati izglede za izlječenje i produljenje života građana oboljelih od karcinoma i približiti se standardu kakav imaju građani najuspješnijih europskih zemalja u tom segmentu.
VIDEO Ovih šest namirnica pomoći će vam da lakše zaspite i bolje spavate
