Dug za lijekove od 6,5 milijardi kuna jest rekordan, pridonijeli su mu i izvanredni pandemijski troškovi, ali hrvatski zdravstveni sustav već je godinama u krizi koja nije samo financijska, nego i strukturna i upravljačka. Jasno je to i ako se zna da je ukupan dug bolnica čak 13 milijardi kuna. Poput vrućeg krumpira, političke garniture redom izbjegavaju uhvatiti se tog slojevitog problema, a trebalo ga je početi rješavati još jučer.
Udruga poslodavaca u zdravstvu Hrvatske (UPUZ) okuplja 168 članova, među kojima su kliničke, županijske, opće i specijalne bolnice, domovi zdravlja, zavodi za hitnu medicinu, zavodi za javno zdravstvo, ljekarne, poliklinike, dio privatnih zdravstvenih ustanova i neke veledrogerije. Ondje su izradili prijedloge financijske stabilizacije i strukturne reforme zdravstvenog sustava te unapređenja upravljanja, imajući u vidu kvalitetne organizacijske modele pojedinih članica EU.
Ovih su dana svoj prijedlog reforme uputili premijeru, ministrima zdravstva i financija te na adrese drugih dionika u zdravstvenom sustavu. Prijedlog predviđa povećanje prihodne strane i smanjenje rashodne, što bi zdravstvu donijelo ukupno više od 5,5 milijardi kuna godišnje, bez podizanja stope obveznog doprinosa na plaću. Dugove generira uglavnom bolnički sustav. Kad bi od 59 ravnatelja bolnica njih 10 ili 15 poslovalo loše, moglo bi se govoriti o kvaliteti menadžmenta, no ako svi, osim specijalne bonice u Lovranu, posluju negativno, očito nešto ne štima u sustavu.
Za početak je to neadekvatno niska cijena zdravstvene usluge koju ugovaraju zdravstvene ustanove, ukazuje dr. Dražen Jurković, direktor UPUZ-a. U prosjeku, zdravstvene usluge plaćamo 50% njihove stvarne cijene.
– Ne kažem da su baš svi ravnatelji sto posto dobri, ali velika većina sigurno su pametni ljudi i dobri ravnatelji i rekao bih da su oni u ovim okolnostima gotovo mađioničari jer ipak uspijevaju održati takav zdravstveni sustav na životu. Postoji li ijedan ekonomski sustav gdje kupac sam određuje cijenu, a da je onaj tko daje uslugu ili proizvod mora po toj cijeni isporučivati? – pita dr. Jurković i povlači paralelu između financiranja hrvatskog zdravstvenog sustava s pekarom.
– Dođete u pekarnicu u kojoj kilogram kruha košta 10 kuna, ali vi kažete da ćete ga kao kupac platiti pet kuna. Pekara brašno i cijena rada koštaju šest kuna, dakle, u startu je kunu na gubitku, no prisiljen je prodati vam kruh po pet kuna i logično da će stvoriti gubitak ili zatvoriti posao. Upravo to događa se u našem zdravstvenom sustavu. Nigdje drugdje u Europi, u zemljama sličnog zdravstvenog sustava, cijenu zdravstvene usluge ne određuje kupac sam, osim kod nas HZZO. Naravno, HZZO vrlo pametno i dobro posluje kao osiguravatelj. Odredi cijene u okviru svojih raspoloživih sredstava, da posluje pozitivno, ali zbog toga se dug prelijeva na bolnice. One plate sve troškove, isplate plaće itd. i dug se potom prelije na lijekove, odnosno na veledrogerije, jer bolnice iz postojećih limita jedva imaju za plaće – opisuje Jurković put kojim se neizbježno generira gubitak.
Za usporedbu, u Sloveniji se cijene dijagnostičkoterapijskih postupaka (DTP) godišnje formiraju tripartitnim dogovorom: sve cijene dogovaraju nacionalni osiguravatelj kao kupac (“slovenski HZZO”) i zdravstvene ustanove kao davatelj usluge, ali putem njihove udruge poslodavaca u zdravstvu. Uspije se dogovoriti 40% cijena, a za ostale arbitrira resorno ministarstvo. U Njemačkoj se slično dogovaraju tamošnja asocijacija zdravstvenih ustanova i Krankenkasse, a ako se ne mogu dogovoriti, ide se na neki oblik arbitraže.
Sanacije za najveće dužnike
– Mi predlažemo i drugi model, da netko ne bi rekao: “Eto, oni sebe sada implementiraju kao neke pregovarače”. Možemo uzeti cijene zdravstvene usluge tri iste referentne zemlje, kao pri određivanju cijene lijekova, pa temeljem njihovih cijena DTP-a formirati naše – navodi Jurković.
Naglašava, nije ovaj problem nastao od jučer, nije ga stvorila ova Vlada, ali je on u posljednjih godinu dana eskalirao. Za prva dva mjeseca 2021. godine stvoreno je 700 milijuna kuna novog duga, to je 350 milijuna kuna duga mjesečno. Naravno da je tome uzrok i pandemija COVID-19, međutim, stanje je svakako dugoročno neodrživo bez ozbiljnih intervencija. Međutim, stopu obveznog zdravstvenog osiguranja od 16,5% ne možemo dizati, ona je ionako među najvišima u zemljama s Bismarckovim sustavom zdravstvenog osiguranja i time bismo dodatno opteretili ionako preopterećeno gospodarstvo – kategoričan je Jurković.
Štoviše, primjenom predloženih mjera, postoji prostor za smanjenje te stope.
– Hrvatsko gospodarstvo ima oko 200.000 zaposlenih manje u odnosu na broj stanovnika nego što je to prosjek EU. Kad bismo imali još 200.000 zaposlenih, a prosječno izdvajanje po zaposlenom za zdravstvo godišnje iznosi 20.000 kuna, još bi se četiri milijarde kuna slijevalo u zdravstveni proračun. Međutim, nemamo te zaposlene. Drugi su problem relativno niske plaće pa iako je 16,5% jedna od najviših stopa izdvajanja za zdravstvo Europi, u apsolutnom iznosu to su mali iznosi i po tome smo na dnu ljestvice. U EU, to su dva ključna segmenta zašto sustav teško funkcionira i zašto ne možemo izdvajati viši postotak doprinosa za zdravstvo. To znači da moramo pronaći alternativne izvore prihoda, ali i racionalizirati postojeći sustav gdje se to može te provesti ozbiljne strukturne promjene želimo li održati ovaj zdravstveni sustav za sve građane i to treba imati hrabrosti reći – ustvrdio je.
Tako bi jedna od predloženih mjera UPUZ-a bila promijeniti sustav participacija, odnosno delimitirati ih i uključiti i neke djelatnosti koje su sada oslobođene plaćanja participacije. Naime, u osnovnoj cijeni zdravstvene usluge, obvezno zdravstveno osiguranje sudjeluje 80%, a 20% je doplata ili participacija koju plaća pacijent iz džepa ili njegovo dopunsko zdravstveno osiguranje ako ga ima. Većina osiguranika ima dopunsko, bilo kod HZZO-a ili kod privatnog osiguravatelja.
– Međutim, mi smo tih 20% limitirali na 2.000 kuna: ako je cijena neke zdravstvene usluge npr. do 10.000 kuna, pacijent bez dopunskog ili njegov osiguravatelj ako ima dopunsko, plaća 20% te cijene, ali ako je cijena viša od 10.000 kuna, plaća uvijek 2.000 kuna, pa i pri specijalističkoj usluzi koja košta 100.000 kuna! Mi predlažemo delimitiranje te participacije bar na 4.000 kuna, ako ne potpuno – iznosi dr. Jurković i pojašnjava da mi takvim limitiranim participiranjem zapravo štedimo novac uglavnom privatnim osiguravateljima, a umanjujemo prihod bolnicama.
– Svi privatni osiguravatelji u svojoj premiji imaju i višak kapitala koji ne isplaćuju bolnicama, nego to prelijevaju na neke druge aktivnosti, a bolnicama umanjujemo prihod. Povećanjem te limitirane participacije istovremeno motivirate građane da uđu u sustav dopunskog – rezonira prvi čovjek UPUZ-a.
Treba naglasiti da u Hrvatskoj samo 1,7 milijuna korisnika uplaćuje zdravstveno osiguranje, a koriste ga svi, oko 4 milijuna građana. Poslodavci u zdravstvu nadalje ukazuju i na obveze Ministarstva financija prema HZZO-u koje se uvelike ne poštuju. Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju i Zakon o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju propisuju prihode namijenjene obveznom zdravstvenom osiguranju (32% trošarine na duhanske prerađevine, 3% trošarina na mirovine više od prosječnih, prihodi od obveznoga osiguranja od automobilske odgovornosti itd.). Godišnje je to oko 4,5 milijarde kuna.
Lani je, istina, Ministarstvo financija doista i poštovalo tu obvezu te HZZO-u i doznačilo taj iznos putem sanacija, međutim, u pravilu se u zdravstveni fond svake godine uplaćuje samo između 2,4 i 2,5 milijardi kuna tog novca, dok ostali dio iznosa Ministarstvo financija ostaje dužno HZZO-u. Od 2015. i izlaska HZZO-a iz riznice to je gotovo 9 milijardi kuna. Više nego što sada zdravstvo duguje veledrogerijama.
– Prošle godine imali smo tri sanacije zdravstvenog sustava. No, sanacije su loš oblik financiranja zdravstva jer uvijek plaćate najstariji dug, a onda najviše dobije najveći dužnik. Time demotivirate dobre uprave bolnica. Tada onaj tko ima najveći dug, najviše dobije, a onaj tko nema duga, a imali smo takvih u prvoj sanaciji bolnica, dobije nula kuna. Došli ste u situaciju da ste uspješnom ravnatelju rekli da njemu ne date novac – opisuje posljedice sanacijske prakse dr. Jurković i napominje da se uz četiri sanacije od kraja 2019. do danas, sada priprema i peta.
– Umjesto toga, trebalo je u projekciji proračuna predvidjeti ta sredstva odmah kako to zakon propisuje, razgovarati pojedinačno s ravnateljima i reći: Mi vam sada dižemo limit da možete funkcionirati u kolikotoliko realnim okvirima, a vas zadužujemo da onda bar ustanova ne stvara novi dug. I to tromjesečno kontrolirati – kaže naš sugovornik.
Dodatne prihode, nadalje, vide u porezu na rizično ponašanje. Tu su u prvom redu cigarete, ali može se ići i na šećer i druge proizvode.
– Godišnje se proda 400 milijuna kutija cigareta, kunu na svaku bilo bi 400 milijuna kuna godišnje dodatnog prihoda za zdravstvo. Tri kune – 1,2 milijarde kuna izravno u HZZO. To nije jedini model, ali jedan je od mogućih dodatnih izvora financiranja i sasvim sigurno da će u dogledno vrijeme netko morati zagristi u tu kiselu jabuku. Ja znam da duhanskoj, kao ni prehrambenoj industriji, to nije svejedno i da će biti velikih otpora, ali jednostavno drugog izbora nema i to nije model koji je patentiran ovdje, već ga primjenjuje većina razvijenih zemalja. Uostalom, u Hrvatskoj je kutija cigareta među najjeftinijima u EU – podsjeća Jurković.
Na popisu UPUZ-ovih mjera za financijsku stabilizaciju i strukturnu reformu nalazi se i prijedlog uvođenja obveze plaćanja naknade za korištenje usluge hitnog prijema u bolnicama pri zbrinjavanju nehitnih stanja. Time bi se, kažu, uvelike rasteretila hitna služba u bolnicama i znatno smanjili troškovi za nju. Predloženo je da se pretrage za nehitna stanja u hitnom objedinjenom bolničkom prijmu (HOBP) naplaćuje 300 kuna, što bi godišnje moglo donijeti stotinjak milijuna kuna. Sličan je prijedlog prije gotovo pet godina imao tadašnji ministar Dario Nakić.
Prijedlog je u javnosti dočekan na nož, ali i sama najava prijedloga je taj mjesec rasteretila OHBP-ove i urgentni pacijenti dobili su više prostora za obradu nego inače, podsjeća dr. Jurković. Na prihodovnoj strani dotakli su se i dodatnog zdravstvenog osiguranja. Pri tome ne misle samo na apartman s televizorom, već prije svega na ugradbene materijale.
– Tu mora postojati određeni standard koji država plaća, recimo, prosječni standard. Ali, onda treba jasno reći koji je to standard, a ako netko želi iznadprosječni, neki ugradbeni materijal ili nešto drugo, zašto mu se ne bi dala mogućnost da doplaćuje dodatno zdravstveno osiguranje, koje je privatno, te da to bude dodatni prihod bolnicama i da se na taj način plati iskorak u kvaliteti – kaže Jurković.
Kad je riječ o racionalizaciji sustava, poslodavci u zdravstvu ključnim smatraju praćenje kliničkih ishoda i, shodno tome, stavljanje lijekova na listu HZZO-a.
– Kad lijek dođe na listu, to ne može biti zauvijek a da ne znamo kakav je njegov klinički učinak, ima li to što plaćamo efekt za pacijenta i koliki. Takav sustav sprečava i uvođenje novih i možda kvalitetnijih lijekova – kategoričan je taj bivši državni tajnik u zdravstvu i bivši predsjednik Upravnog vijeća HZZO-a.
Tada, 2010. godine, za posebno skupe lijekove izdvajalo se 450 milijuna kuna, a danas je to dvije milijarde kuna jer farmaindustrija zadnje desetljeće vrtoglavo napreduje, proizvode se novi biološki i pametni lijekovi koji su izuzetno skupi. Ukupno za lijekove trošimo više od pet milijardi kuna i nije logično da ne pratimo njihov učinak i ne zamijenimo ih boljima ako ne daju zadovoljavajući učinak. Na rashodnoj strani zdravstvenog proračuna ne bi trebale biti rodiljske naknade i naknade za bolovanja. Samo u 2020. godini za te je nezdravstvene namjene išlo oko 2,7 milijardi kuna iz zdravstvenog fonda, što je praksa kakvu ne poznaju druge zemlje Bismarckova zdravstvenog sustava.
Ovisnost o vlasti
U kompletu s ovakvom reformom u UPUZu smatraju nužnima izmjene po pitanju statusa, ovlasti i odgovornosti ravnatelja. S promjenom vlasti redovito idu i smjene ravnatelja a da nitko ne pita posluje li bolnica dobro ili ne i zašto. Zato se zalažu za profesionalizaciju menadžmenta.
– Ne možete imati kvalitetan menadžment ako s jedne strane ravnatelj ne može utjecati na cijenu usluge, zna da će mu netko i tako sanirati dug kad veledrogerije zaprijete opskrbom, a druge da će mu otići glava ako se promijeni politička opcija. Ravnatelji ne smiju biti ovisni o dnevnoj politici na takav način. Osigurajte realne uvjete poslovanja, a ako smjenjujete stručnog ravnatelja koji posluje dobro samo zato što hoćete nekoga svoga postaviti politički, onda ga obeštetite, ali i sanirajte sami eventualne financijske dubioze bude li ustanova lošije poslovala – poručuje naš sugovornik.
Što je s tvrdnjom da ravnatelji bolnica ne bi trebali biti liječnici nego ekonomisti?
Bilo koji ekonomist u postojećim uvjetima poslovanja bolnicu bi vodio jednako ili lošije, čvrsto je uvjeren ovaj liječnik-direktor. Bolnicu može voditi i jedan i drugi, ali ekonomist na čelu bolnice mora poznavati osnovne medicinske procese i postupke, dok liječnik treba imati osnovna znanja iz ekonomije i prava, upravljanja i menadžmenta. Teško može uspješan direktor tvornice cipela preuzeti ravnanje KBCom i biti uspješan, jer što znači da ste financijski pozitivni proizvodite li invalide?!
– Profesionalizirajte menadžment na svim razinama i depolitizirajte ga u najvećoj mogućoj mjeri. Neću reći potpuno, u javnom sektoru uvijek postoji politika i na kraju politika je i odgovorna za upravljanje određenim javnim dobrima, dakle ne možete ga potpuno depolitizirati, ali neka ta politika kaže: Tražimo struku – jasan je Jurković.
Nadalje, bitna stavka na kojoj treba raditi kad je riječ o rashodima u zdravstvu praćenje je izvršenja rada. Jurković tu opisuje austrijsko iskustvo gdje je u njihovu javnozdravstvenom zavodu gledao kako se na samo jednom zidu pregledno prate svi aparati u Beču.
– Vidljivo je gdje je koji magnet, CT, PET CT i sve drugo, tako da točno vidite koliko je na kojem svaki dan bilo pretraga, pratite izvršenje rada. Mi moramo to znati kako bismo uredili privatno i javno. Za mene je neprihvatljivo da na svom odjelu imate listu čekanja od pola godine ili godinu, a s druge strane imate privatnu polikliniku pa iste stvari rješavate popodne. To je dvostruko plaćanje i te se stvari moraju urediti. Svuda liječnici privatno rade i trebaju raditi, samo dobro se treba paziti da nema preusmjeravanja pacijenata. S time u paketu treba urediti i plaće liječnika i sestara, njihova primanja moraju biti na razini da ih se ne tjera da to rade. Nijedna mjera sama za sebe neće dati rezultat, već to mora biti samo kompleksno uređenje sustava. Problem je što se često krene uređivati sustav, a kad se naiđe na sve te prepreke, pomalo se odustaje i to nas dovede do polovičnih rješenja koja ne samo da ne daju rezultat, nego u konačnici bude i lošije – govori dr. Jurković.
Što se pak tiče funkcionalnog objedinjavanja i masterplana, u tom se kontekstu paušalno govori o ukidanju bolnica. Međutim, ako se ne želi povećati troškove transporta i smanjiti dostupnost, i nakon ukidanja u svakoj bolnici trebaju ostati četiri osnovne specijalnosti i hitni prijam (kirurgija, interna, ginekologija i pedijatrija). Sve drugo je podložno analizi i objedinjavanju, slažu se poslodavci u zdravstvu. Ne mora svaka bolnica imati npr. ortopediju i oftalmologiju, svaku specijalnost može imati jedna bolnica za cijelu regiju. Time štedimo na opremi jer opremamo jedan centar, a ne tri, školujemo kadrove, štedimo na svim oblicima prekovremenog rada. Međutim, spajanje je počelo u jako malom obujmu.
– Izmjenjivanje specijalista samo je djelomično rješenje jer opet morate imati dodatne troškove opreme, prostora, prekovremenog rada itd. Funkcionalno spajanje znači da imamo centre izvrsnosti na jednom mjestu za cijelu regiju. Pogotovo je nužno formirati centre izvrsnosti u onkologiji. Trebamo četiri centra gdje se kvalitetno liječi karcinom i u njih moramo koncentrirati znanje, struku, opremu i prostor. To ne možete preko noći, ali možete napraviti relativno dugoročni plan, uz prirodni odljev, pa ćete razmišljati regionalno, npr. za Zadar specijalizirati ortopediju, otorinu za Šibenik. Tako ćete i kupovati opremu. Nećete dopustiti da nabavlja kako tko hoće jer svatko želi razvijati svoj odjel. Ne. Ovdje ćete staviti limit, a opremu ćete kupovati za ondje gdje gradite taj centar i onda ćete za nekoliko godina imati plan kojega se svi drže, a ne kad dođe druga Vlada da se to mijenja. Ozbiljne zemlje tako rade. Kod nas ne postoji dugoročni provedbeni akt temeljem masterplana koji je usvojio Sabor, na osnovi kojeg bismo znali gdje će što biti 2030. godine. Toga nema, postoji samo generalni plan bez definirane provedbe – ukazuje na još jednu manjkavost sustava.
Za primjer uzima bolnički sustav Zagreba.
– Zar mislite da se ne mogu pojedine djelatnosti objediniti i da u konačnici imamo jedno mjesto za pripravnost, dežurstvo, u nekim djelatnostima, a ne u svakoj bolnici toliko njih? Usvojili smo masterplan, ali provedbenih akata nema. Ja znam da se tako dira u osinje gnijezdo, ali vrijeme nam nalaže da ćemo morati krenuti u tom smjeru. Uostalom, sve ovo osinje je gnijezdo, i radi kune na kutiju cigareta pobunit će se duhanska industrija, zbog participacije privatni osiguravatelji, ako ukinete nekome lijek, mislite li da se farmaceutska industrija neće pobuniti?! To je sve tako, ali iza toga mora biti politički konsenzus, snažna volja svih relevantnih političkih čimbenika, bezrezervna podrška premijera i ekipa koja zna svoj posao. Međutim, nije rješenje ni da tonemo u toliki dug koji se više ne da ni pratiti. Koja je alternativa? – pita dr. Jurković.
Primorsko-goranska županija ide u strogu karantenu: Zatvaraju se ugostiteljski objekti, škole prelaze na online nastavu
Prvo: zašto država posluje sa privatnim veledrogerijama umjesto da osnuje svoju, jer se, kako je sada situacija, u cijenu lijekova koja nabavlja država, uključuje i dobit vlasnika veledrogerije, što je nedopustivo.