Vijest o izlječenju metastatskog raka dojke imunoterapijom kod pacijentice iz SAD-a revolucionarna je iz dva razloga. Prvo zato što je pacijentici kojoj konvencionalna liječenja više nisu pomagala, dakle umirućoj ženi, imunoterapija uspjela “počistiti” sve tumorske stanice i što se nakon toga one ne pojavljuju već dvije godine, a drugo jer je imunoterapija prvi put djelovala kod hormonskih vrsta raka dojke.
Međutim, to ne znači da će od sutra rak dojke biti izlječiv. Liječnici podsjećaju da je riječ o eksperimentalnoj fazi i da treba puno više slučajeva s jednakim učincima, ali i duljim periodom preživljenja od dvije godine, da bi se moglo reći kako metoda zaista funkcionira i da bi se oporavak zaista smatrao izlječenjem.
– Ne bih to nazvala izlječenjem, barem ne još. To je za sada dvije godine kompletnog odgovora – kaže nam doc. dr. sc. Natalija Dedić Plavetić, kojoj je uža specijalnost internistička onkologija.
Check point inhibitori
Kako piše u studiji objavljenoj u znanstvenom časopisu Nature Medicine, pacijentica iz SAD-a nakon liječenja imunoterapijom već dvije godine nema rak. Prethodno je bolovala od agresivnog raka dojke kojeg se nije dalo obuzdati kemoterapijom te je metastazirao na druge organe. Znači, ženi nije bilo pomoći. S 49 godina pristupila je eksperimentalnom liječenju imunoterapijom.
Prvo su joj biopsijom primarnih tumora i metastaza utvrdili glavne četiri mutacije. Iz izvađenog tkiva izdvojili su one limfocite (imunostanice) koje su gađale stanice tumora i u laboratoriju ih “nabildali”, tj. umnožili i potom ih ponovno ubrizgali u tijelo pacijenta. Osim toga, dali su joj i četiri ciklusa pembrolizumaba, da ih tumor ne bi prevario i zaskočio.
– Bit ove novosti jest u tome što mi sada znamo kako će liječenje karcinoma koji je izmaknuo kontroli putem sva tri raspoloživa oblika liječenja, dakle, kirurškom liječenju, zračenju i kemoterapiji, ipak biti moguće imunoterapijom u kombinaciji s genomskim profiliranjem tumora. To je jako važna vijest jer znači da smo dobili još jedno oružje u ovoj borbi, koje bi trebalo biti moćnije od prethodnih. Daljnji su koraci nepredvidivi jer u znanosti doista ne možete znati što vas još sve čeka na putu do usavršavanja i primjene – kazao nam je prof. Igor Rudan, hrvatski znanstvenik s britanskom adresom.
Iako je ovo eksperimentalno liječenje (ispitivanje će trajati do 2023.), imunoterapija je zapravo jako stara metoda.
– Imunoterapija je širok pojam i postoji niz raznih vrsta imunoterapije, a princip je isti: probati tumor uništiti imunološkim sustavom, bilo vlastitim ili nekim protutijelima koja će ga probuditi. Ti se pokušaji dugo rade, neke su metode već postale rutina, a sada je svojevrsni bum te terapije – objašnjava dr. Dedić Plavetić.
Imunoterapijske metode rade se već tridesetak godina, a počelo se s BCG-om kod raka mokraćnih kanala. Prije više od 100 godina dr. Rudolf Virchow, kojeg se smatra ocem moderne patologije, tumor je proglasio svojevrsnom upalom. Pokazalo se da organizam prepoznaje određene tumorske podtipove kao strano tijelo i upućuje na njih bijele krvne stanice, zbog kojih su određeni tumorski podtipovi bili bogati tzv. tumorskim infiltrirajućim limfocitima (TIL – tumor infiltrating lymphocytes). Danas se zna i da su to citotoksični limfociti koji su privučeni jer je tumorska stanica drugačija u imunološkom smislu od našeg vlastitog organizma, ona ima tumorske antigene, koje normalna stanica nema. Međutim, dugo se nije znalo da tumor zna prevariti imunološki sustav – na sebi razvije jednu blokirajuću molekulu koja onesposobi limfocit, i on ga tada ne napada.
– Tu kočnicu koju je povukao tumor počelo se deblokirati tzv. check point inhibitorima. Ta monoklonska protutijela (nivolumab, pembrolizumab) imamo u Hrvatskoj na listi skupih lijekova HZZO-a i koriste se kod raka pluća u prvoj liniji prije kemoterapije i u kombinaciji s kemoterapijom, u drugoj liniji za rak bubrega, a najdulje u melanomu. To su tumori s puno mutacija i to se više razlikuju od normalnog tkiva, a kemoterapija kod njih davala rezultate. Kod tih tumora prvo su postignuti rezultati s imunoterapijom – objašnjava dr. Dedić Plavetić.
Primjerice, imunoterapija kod oboljelih od raka pluća u Hrvatskoj se primjenjuje u redovitoj kliničkoj praksi posljednjih godinu dana (prethodno u kliničkim ispitivanjima) kod pacijenata koji imaju specifičan biomarker PDL1, i to infuzijom svaka dva-tri tjedna.
– Oni koji ga imaju na više od 50% tumorskih stanica, imat će odličan odgovor na imunoterapiju i dajemo im je odmah u prvoj liniji. Većina onih koji imaju manje tog specifičnog liganda vjerojatno će imati odgovor i njima se taj lijek u većini zemalja svijeta daje u drugoj liniji ili u kombinaciji s kemoterapijom ili zračenjem, no to u Hrvatskoj još nije na listi HZZO-a – objašnjava prof. Miroslav Samaržija, ravnatelj Klinike za plućne bolesti Jordanovac.
– Očekujemo da će se uz imunoterapiju pojaviti prva izlječenja karcinoma. Kažem, očekujemo, jer se primjenjuje relativno kratko, kod melanoma od 2010., vjerojatno neki melanomi jesu izliječeni. Nakon melanoma, najdjelotvornija je kod raka pluća, ali nema dugogodišnjih rezultata. Smatramo da je imunoterapija prekretnica u liječenju svih karcinoma, u tumoru pluća bez dvojbe, a ovo što se događa svakako je senzacija – ustvrdio prof. Samaržija.
Postoje dvije vrste check point inhibitora, a gotovo da nema farmaceutske kuće koja nije razvila svoj inhibitor, no ti su lijekovi jako skupi.
– Ne postigne se odgovor kod velikog broja pacijenata, ali kod onih kod kojih uspijete probuditi imunološki sustav učinci su dugotrajni – kaže onkologinja.
Jesu li ti pacijenti izliječeni?
Izraelska bolnica
– Dugo je metastatski karcinom testisa bio jedina izlječiva vrsta malignog metastaziranog tumora, uz leukemije i limfome. Potom se napredak postigao kod kolorektalnog raka s metastazama u jetri koje su bile dostupne kirurškom uklanjanju. Kod svih drugih metastatskih tumora samo produljujete preživljenje. Nitko se ne usudi govoriti o izlječenju. Hoće li netko od onih koji su dugo u kompletnom odgovoru uz imunoterapiju biti izliječen, prerano je reći. Mi se tome nadamo. Imamo pacijente koji su godinu-dvije pa i tri bez znakova bolesti. Ali znajući da se radi o vrlo osjetljivom odnosu tumora i domaćina, da se za pet godina tumorske stanice mogu produbiti i metastazirati, tek treba vidjeti što dalje – kaže dr. Dedić Plavetić.
Tzv. adoptivni imunotransfer, kakav je izveden na američkoj pacijentici, u nas nitko ne radi. Metoda je tehnološki i stručno vrlo zahtjevna i pitanje je tko će i gdje u Hrvatskoj moći raditi ovako visokosofisticiranu medicinu, kakva se, primjerice, radi u Sheba Medical Centeru u Izraelu. Osobito ako se zna da bolnice nemaju budžet za edukaciju liječnika, ali i naše tehnološko zaostajanje.
