Čak 36% djece u Hrvatskoj pretilo je ili prekomjerne težine, a jedan od glavnih uzroka kompulzivno je prejedanje. Oko 20.000 ljudi kocka svaku noć, nekoliko stotina tisuća svakodnevno pije alkohol. Imamo i milijun pušača, od kojih se polovina nikad nije ni pokušala ostaviti pušenja, no tih nekoliko pobrojanih ovisnosti samo su vrh ledenog brijega koji prijeti hrvatskom zdravstvenom sustavu, društvu, obiteljima..., a država još nema pravog lijeka, čulo se ovih dana na 2. međunarodnoj multidisciplinarnoj konferenciji o smanjenju šteta u javnom zdravstvu (Harm Reduction Forum 2024.) u organizaciji Hrvatske udruge za smanjenje šteta po zdravlje (HaRPH) i Hrvatskog društva za farmakoekonomiku i ekonomiku zdravstva (HDFEZ).
– U ovom svijetu izobilja, lažne obzirnosti i popustljivosti, "demokracije" u kojoj nema ni srama ni straha, ni poštovanja ni autoriteta, nije čudno da borba protiv ovisnosti sve više postaje uzaludna i da sve više postajemo svjesni da smo kao zajednica i kao sve struke koje se trebaju baviti ovim problemima pred potpunim porazom – kaže predsjednik i suosnivač HaRPH-a doc. dr. sc. Ranko Stevanović, koji kariku koja nedostaje vidi upravo u sustavnoj primjeni načela smanjenja šteta (tzv. harm reduction).
Na isti način kako se to postiže primjenom buprenorfina kod ovisnika o psihoaktivnim tvarima, moguće je postići značajne rezultate i kod svih drugih ovisnosti, što je već pravilo u razvijenim zemljama, smatra taj viši znanstveni suradnik s 40-godišnjim iskustvom rada na raznim domaćim i međunarodnim projektima, a svojedobno i voditelj Službe za javno zdravstvo te v. d. ravnatelja Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. I tako je, s namjerom da se takvim praksama i programima u Hrvatskoj pruži stručna podrška, kao i podrška zdravstvene administracije, prije dvije godine i osnovan HaRPH – nevladina i neprofitna udruga čiji su prijedlozi o primjeni načela "harm reduction" uvršteni i u Nacionalnu strategiju djelovanja na području ovisnosti te Akcijski plan djelovanja na području ovisnosti za razdoblje do 2026. godine. Razgovaramo o starim i novim ovisnostima i okidačima koji ih potiču, zašto im naginje sve više mladih, može li se poreznim politikama nekima od njih stati na kraj, zabranama...
U Hrvatskoj je oko 250.000 alkoholičara, svaki treći Hrvat puši, a tu su i ovisnosti o kocki, klađenju, psihoaktivnim tvarima... Raste li ili pada broj ovisnika? Možda je dovoljno reći samo to da se broj ovisnika po pojedinim ovisnostima ne smanjuje. Primjerice, broj ovisnika o kocki raste i prema informacijama kojima raspolažemo, svaka treća osoba u Hrvatskoj poznaje nekoga tko ima probleme s kockanjem. Uz to, broj novih sredstava ovisnosti i ponašajnih ovisnosti raste iz godine u godinu, pa priljev novih ovisnika samo pogoršava to stanje i pandemija ovisnosti nezaustavljivo se širi.
Što je zapravo ovisnost? Koliko ih je? Koje su najopasnije? Svako stanje u kojem vas potreba za uzimanjem neke specifične tvari, za jednim te istim ponašanjem ili navikom onemogućava da normalno živite i radite, da funkcionirate u obitelji, u društvu, na radnome mjestu i koja vam pritom šteti zdravlju jest ovisnost. Ovisnosti ima jako puno, naša udruga HaRPH nabrojila je 48 ozbiljnih ovisnosti, od kojih se neke dalje granaju u podskupine. Katkad pojedinci i društvo nisu ni potpuno svjesni tih ovisnosti. Teško je reći koje su ovisnosti najopasnije, svaka je opasna na svoj način.
Ako govorimo o broju umrlih, onda su najopasnija "četiri jahača apokalipse": alkohol, sagorijevanje duhana, prekomjeran unos soli i prekomjeran unos šećera. To ne znači da su manje štetne i manje opasne ovisnosti o psihoaktivnim tvarima, lijekovima anksioliticima, igrama na sreću ili poremećaji hranjenja. Svaka ovisnost opasna je na ovaj ili onaj način. Ipak, kao najopasniju izdvojio bih ovisnost o sintetskim drogama, sintetskim opijatima. Zabrana uzgoja maka u Afganistanu, glavnog izvora heroina, dovela je do porasta dostupnosti sintetskih opioida koji se proizvode u tajnim laboratorijima. U posljednjih nekoliko godina pojavilo se više novih sintetskih opioida koji izazivaju zabrinutost zbog njihove snage i učestalosti predoziranja poput nitazena, koji su mnogo snažniji od morfija i fentanila, s do 1400 puta većom potentnošću od morfija.
Često uzrokuju respiratornu depresiju i zahtijevaju veće doze naloksona kod predoziranja. Njihova upotreba povezana je s porastom smrtnih slučajeva u Europi i drugdje, a često se nalaze kao nepoznate primjese u drugim drogama poput kokaina ili benzodiazepina. Druga takva droga sintetički je fentanil i njegovi analozi koji su najčešće korišteni, a zbog visoke potentnosti i niske cijene najopasniji su sintetski opioidi. Zbog jednostavnosti proizvodnje često se ilegalno pripremaju u garažama i podrumima. Takve droge u vrlo kratko vrijeme potpuno duševno i tjelesno uništavaju uglavnom mlade, koji ih uzimaju zbog niske cijene. U SAD-u se više od 100.000 smrti godišnje povezuje s uzimanjem droga, a pojedini kvartovi u gradovima postali su kvartovi zombija u kojima su sve osobe koje žive u njima potpuno tjelesno i duševno uništene. Od sintetskih droga u Hrvatskoj je najrašireniji metamfetamin, koji se sve više širi među mladima, kao i sintetski kanabinoidi, mefedron itd.
Je li velik raskorak između zabave i ovisnosti? Koji su glavni okidači? Rekao bih da je raskorak između zabave i ovisnosti dovoljno velik i da daje dovoljno prostora za razmišljanje i preventivu. Međutim, kada to razmišljanje izostane, a preventiva zakaže, eto nevolje! Kod kockanja se nerijetko započinje bezazleno, kao dječja igra, zabava i uživancija. Međutim, neki se "zaigraju", nikad ne prestanu biti djeca, a onda ta zaigranost jednom završi ovisnošću koja postane važnija i od života i zdravlja, od obitelji, sreće i blagostanja. Glavni okidači za to su genetika, smanjena individualna otpornost, edukacija, emocionalna nezrelost i loše psihosocijalno okruženje.
Kakvim su ovisnostima najpodložniji mladi? Podložni su svemu ako su izloženi, a nespremni da odgovore na izazove. U skladu s teorijom o individualnoj otpornosti, svatko od nas je "slab na nešto". Uz dostupnost svega štetnoga, uz izloženost lošim porukama i pritiscima dijela društvenih mreža kojima mladi komuniciraju, imamo okruženje u kojem je pravo "Božje čudo" kada se netko uspije oduprijeti svim izazovima, primjerice kao kad Janica Kostelić bez rukavice uspješno prođe sva vrata u slalomu i pobijedi. Posebno bih izdvojio klađenje i igre na sreću. Sve počinje kao bezazlena dječja igra, klađenje u male iznose, uzbuđenje, adrenalin, nabrijana atmosfera.
Međutim, kod dijela mladih to se razvija u nepopravljivu ovisnost koja katkad završava fatalno za njih i njihove bližnje. Procjenjuje se da blizu 20.000 osoba svaku noć provodi uz igre na sreću. U isto vrijeme njihovi bližnji, roditelji i partneri ne spavaju cijelu noć jer je njihov sin, brat, partner već izgubio na kocki sve što su imali i još ima na desetke tisuće eura dugova kod kamatara. Dolaskom internetskog klađenja i cyber kocke mladi sjedeći kod kuće provode sate i sate kladeći se, uz dostupnost 24/7, širok spektar igara i sportova, klađenje uživo, sigurnosne opcije (uz rizik kod neovlaštenih platformi) i brze transakcije, uzalud se nadajući jednom silnom dobitku koji će im vratiti sve dotad izgubljeno i učiniti ih bogatima.
Hrvatska je na petom mjestu po pretilosti djece. Kako to komentirate? U svijetu izobilja hrane i, s druge strane, oskudice u dobrim, pozitivnim emocijama, bez igre na otvorenom prostoru, bez društva djece koja cijeli dan trče za loptom, skaču, plivaju, državi se teško boriti s problemima pretilosti djece. S automatima u školama i kioscima na 20-30 metara od škole punim zaslađenih i energetskih pića, slanih grickalica i slatkiša, bez ijednog zdravog artikla na izbor u njima nećemo daleko stići. Tu bi država trebala postići više i bolje od sporadičnih pilot-projekata u pojedinim školama. Jednako, poput male djece, prejedanje odraslih rezultat je umnoška dostupnosti hrane i nedostupnosti pozitivnih emocija, ljubaznosti, duhovitosti, srdačnosti i izostanka tjelesne aktivnosti.
Svako malo na sva se zvona govori o velikoj izloženosti djece šećerima, od najranije dobi putem zaslađenih napitaka, a poslije i energetskim pićima. Kakve su posljedice? Zaslađena i energetska pića čine silnu štetu, s jedne strane metaboličku jer u većini takvih pića ima toliko šećera da su često zaslužna za pretilost i razvoj podloge za šećernu bolest. Uz jednaku količinu šećera, kofein i drugi sastojci u energetskim pićima čine psihičke štete dovodeći u stanje pretjerane agitiranosti organizam, u stanje slično onom kao kod pregrijanog motora. Prema nekim istraživanjima, već u fetusu majke koja konzumira pretjerano slatka pića i hranu razvija se ovisnost o slatkom, koja se nastavlja u dojenačkoj dobi uzimanjem slatkih sokova i napitaka te se tako razvija ovisnost o naglim uletima šećera u organizam. Kod razvijene ove ovisnosti smanjenje šteta podrazumijeva reformulaciju pića – korištenje umjetnih sladila uz promjenu poreznog pristupa.
Mogu li uopće porezne politike utjecati na smanjenje konzumacije šećera? Je li to rješenje kad prevencija ne funkcionira? Porezne politike mogu samo djelomično utjecati na smanjenje konzumacije šećera i općenito ponašajne ovisnosti, međutim puno manje nego što se to može uz dobru preventivu i primjenu načela "harm reduction". Pretjerano povećanje poreza rezultira povećanjem cijene tih proizvoda, što jednako kao i zabranjivanje može dovesti do porasta šverca, prekršajnih i kriminalnih alternativa koje ne smanjuju, već u pravilu samo pojačavaju štetu.
Može li se "smanjenje štete" primijeniti i kod ovisnosti poput anoreksije i bulimije? Odgoj, psihičke traume, individualna neotpornost, utjecaj medija, psihička neravnoteža stoje u pozadini. Djeci odmalena treba s iskrenim emocijama govoriti kako su jedinstvena i neponovljiva, kako su lijepi ljudi oni koji su ljubazni, pristojni, duhoviti, vrijedni i da nije sve u izgledu, bojama i veličinama. Treba pojasniti da je već samo razmišljanje o nečijem vanjskom izgledu nepristojno, da komentiranje nečijeg vanjskog izgleda, a osobito šale i ruganje samo pokazuju slabost i ono loše što ljudi koji to čine nose u sebi.
Imamo i novu ovisnost – ortoreksiju. Ortoreksija, kao novi granični poremećaj hranjenja, pretjerivanje je u uzimanju samo određene hrane koja je deklarirana kao zdrava ili je ljudi smatraju zdravom i koja u ekstremima može dovesti i do ozbiljnih metaboličkih poremećaja. Opsesija zdravom ili "čistom" prehranom može dovesti do nutritivnih deficita i društvene izolacije. Katkad ona može biti ulaz u svijet poremećaja prehrane, a vrlo često dovodi do stanja socijalne izoliranosti, koja ljudima teže pada od problema prehrane.
Ponekad je ortoreksija prvi korak k anoreksiji (ekstremnom ograničavanju unosa hrane, intenzivnom strahu od debljanja, iskrivljenoj slici tijela), bulimiji (ponavljajuće epizode prejedanja, nakon čega slijedi namjerno povraćanje, uzimanje laksativa, gladovanje, intenzivno vježbanje), poremećaju prejedanja, pika poremećaju (konzumiranju nejestivih stvari), ruminacijskom poremećaju (ponavljanom vraćanju i ponovnom žvakanju hrane), izbjegavanju hrane zbog senzorne averzije, strahu od gušenja, noćnom poremećaju hranjenja (konzumaciji dnevnih kalorija tijekom noći, uz teškoće sa spavanjem...).
Tko je kriv za porast opsjednutosti ljepotom, čak i kod djece? Potreba za poljepšavanjem stara je koliko i civilizacija. Tu potrebu na štetan su način posebno iskoristili mediji i industrija mode, koji su razvili ideale ljepote koji nemaju veze s ljepotom i prirodom. Ti modeli ljepote koji se zasnivaju na grotesknoj mršavosti, neprirodnim veličinama i proporcijama noktiju, trepavica i raznih dijelova tijela čine ljude nesretnima, a nesretni ljudi onda traže izlaz iz svoje nesreće na pogrešan način. Posebno su krivi dijelovi društvenih mreža koje se s tim porukama na posebno podao način obraćaju najčešće djevojčicama u najosjetljivijoj dobi, od 9 do 14 godina.
Dojam je da je premalo kontrole. Smatrate li i da je nekim vašim kolegama važniji novac nego takvi pacijenti? Naprotiv, smatram da su oni posljednji osigurač i zadnja linija obrane kada odvraćaju premlade djevojke s još neformiranim izgledom od zahvata ili kada pretjerane zahtjeve svojih klijenata svode na pravu mjeru i čine pravi "harm reduction". Pravu štetu ovdje čine ilegalni neregistrirani varalice koji nestručno provode estetske zahvate, skupa s preprodavačima krivotvorenih i lažnih preparata koji bez ikakve licence na štetu klijenata koriste necertificirana, često vrlo štetna i agresivna sredstva.
Kaže se da smo nacija Xanaxa. Navodno se samo za spavanje godišnje izda lijekova više nego što imamo stanovnika. Točno, gotovo dvaput više, oko šest milijuna recepata godišnje napiše se za tu skupinu lijekova. Dovođenje do ovisnosti o lijekovima za smirenje čini silnu štetu. Anksiolitike, lijekove za smirenje, ima smisla koristiti samo u slučajevima teškog stresa, straha i tjeskobe, najdulje tri tjedna. Ako nakon toga nema promjene, obavezno se treba konzultirati sa psihijatrom jer je šteta od razvijanja ovisnosti veća od osjećaja tjeskobe. Potrošnja anksiolitika u Hrvatskoj je otprilike dvostruko veća nego u razvijenim europskim državama: posljednji podaci pokazuju da je 84 od 1000 stanovnika Hrvatske svaki dan uzimalo jednu dozu anksiolitika, dok je taj broj u 2017. godini bio 76. Poseban problem kod anksiolitika je brz razvoj tolerancije, što znači da je potrebno sve više i više lijeka kako bi se postigao isti učinak. Ovaj proces postupno povećava unos lijeka i dovodi do ovisnosti.
Ako je tzv. harm reduction primjenjiv i u hrvatskim politikama propisan kod narkotika (metadonska terapija), zašto se druge ponašajne ovisnosti ne bi liječile sličnom metodom? Postoji li u Hrvatskoj uopće sustavna politika smanjenja šteta po zdravlje? Metadonu je trebalo 40 godina da se do kraja prihvati i danas primjenjuje kao metoda odabira za tretman ovisnika o psihoaktivnim tvarima. Postoji neobjašnjiv otpor, rekao bih i licemjerje društva i struke koji zagovornike pristupa harm reduction kod ovisnika smatra jatacima i pobornicima ovisnosti, unatoč nedvojbenim znanstvenim i stručnim dokazima o korisnosti i neškodljivosti takvog pristupa. Zabrane, kažnjavanje, kritiziranje, obilježavanje i vrijeđanje ovisnika uvijek donose silnu štetu. Medicinska struka obavezna je bez čekanja primjenjivati sve nove znanstveno dokazane, metode, lijekove i pristupe.
Ne treba čekati 40 godina ni da se npr. bezdimni duhanski i nikotinski proizvodi preporučuju okorjelim pušačima umjesto cigareta, dima, katrana i 75 jakih otrova dima koji nastaju sagorijevanjem duhana. Umjesto toga, kod nas se nude dvojbe kako je to nešto novo možda štetnije, unatoč činjenici da u Hrvatskoj 2000 osoba godišnje umire od karcinoma pluća zbog sagorijevanja duhana. Da smo tako, na primjer, čekali epidemiološka istraživanja o cjepivima u pandemiji COVID-19, broj umrlih bio bi desetak puta veći i počeli bismo s cijepljenjem tek sada kada je epidemija posustala. Nešto slično događa se s ostalim štetnim navikama, moguća smanjenja šteta ili se ignoriraju ili ne primjenjuju (prekomjeran unos soli, šećera i masti...).
Kakva su iskustva drugih zemalja kad govorimo, primjerice, o pušenju? U EU se očekuje nova duhanska direktiva, a Hrvatska je trenutačno u postupku donošenja zakona koji grijane duhanske proizvode, za koje se tvrdi da su puno manje štetni, stavlja u isti koš s običnim cigaretama. Kakvo je vaše mišljenje o tome?
Iskustvo Švedske je najupečatljivije, pristup harm reduction smanjio je udio pušača u općoj populaciji na 5% (u Hrvatskoj ih je više od 30%), uz dramatično smanjenje karcinoma dišnih putova, infarkta i inzulta. Slični rezultati postignuti su u Velikoj Britaniji i Novom Zelandu, a na razini sustava pristup harm reduction kod uporabe nikotina razvija se i u Grčkoj, Češkoj, ali i u Sjedinjenim Američkim Državama. EU regulativa, a osobito Svjetska zdravstvena organizacija, izjednačavaju te proizvode po štetnosti, unatoč znanstvenim dokazima o tome da je pravi uzrok svih karcinoma i promjena na krvnim žilama (infarkti, inzulti, gangrena stopala) sagorijevanje duhana, a ne duhan sam po sebi i nikotin u njemu. I bezdimni proizvodi čine silnu štetu, maloljetnicima i nepušačima – izazivaju bespovratnu ovisnost o nikotinu, posljedični trošak pušačkog staža je otprilike 150.000 eura, a čine i socijalnu štetu jer ih ometaju na poslu, u društvu, u odlascima na neka mjesta, u neke domove, zbog čega bi maloljetnike i nepušače na sve moguće načine trebalo odvraćati od korištenja. Međutim, sagorijevanje običnih cigareta izravno je odgovorno za silne štete na dišnim organima i krvnim žilama pušača, a ne nikotin i duhan.
Koliki je financijski trošak države zbog ovisnosti? Teško je to izračunati, najbolje je reći da je nemjerljivo velik. Samo od bolesti povezanih sa sagorijevanjem duhana godišnje umire blizu 8000 osoba uz trošak za HZZO koji je veći od milijardu eura. Ako tome pridodamo ostale ovisnosti i štetne navike koje su u podlozi većine kroničnih bolesti, generalno gledajući, taj trošak iznosi nekoliko milijardi eura. Na konferenciji koju smo nedavno organizirali, dr. sc. Damir Novotny, naš ugledni ekonomist, ukazao je na činjenicu da se troškovi preventivne zdravstvene skrbi u Hrvatskoj kreću oko 0,36% BDP-a ili 3,1% ukupnih troškova zdravstvene skrbi – prosjek EU iznosi 0,65% BDP-a ili 2,8% ukupnih troškova zdravstvene skrbi, što nas svrstava u donju trećinu EU zemalja.
Troškovi preventivne zdravstvene skrbi po stanovniku u Hrvatskoj kreću se oko 27 eura, a prosjek EU je 82 eura godišnje. Desetak nacionalnih vlada (EU) ulaže značajnija sredstva u nacionalne programe harm reduction, a samo 19 vlada zemalja u razvoju ulaže nacionalna sredstva u te programe. Bez fiksnog proračuna namijenjenog programima za smanjenja šteta ne možemo očekivati rezultate. Ministarstvo zdravstva RH 2024. izradilo je na temelju strategije Akcijski plan djelovanja na području ovisnosti za razdoblje do 2026. Za ulaganja u tradicionalne politike planirano je 40 milijuna eura godišnje do 2026., ali nema stavke za ulaganja u politike harm reduction, zaključio je kolega Novotny na konferenciji.
Koje je ovisnosti najlakše liječiti? Sve ovisnosti imaju jednaku podlogu na kojoj se razvijaju, jednako se teško dolazi do apstinencije i jednako se teško njima upravlja, jednako reagiraju na primjenu načela harm reduction i predstavljaju jednak problem za ovisnike, njihove obitelji i bližnje. Jedino se razlikuju po posljedicama.
Gdje najviše škripi kad govorimo o prevenciji? Dva su problema jako izražena: počinje se prekasno, u prevenciji ovisnosti u dobi od 16-18 godina ima malo koristi, oni "odabrani" već su postali ovisnici, ostalima gotovo da prevencija više i ne treba. Drugi je problem da se svim modernim promjenama na području ovisnosti pristupa na zastarjeli način, kao prije 50 godina. Danas djeca i mladi ne čitaju novine, ne gledaju TV, ne šeću subotom od 10 do 12 Cvjetnim trgom da ispod otvorenih suncobrana od uglednih sportaša i liječnika uzimaju letke, proučavaju pa mijenjaju svoje ponašanje. Potrebno je što prije sustavno primjenjivati pozitivno korištenje društvenih mreža, edukaciju od nultog dana života pomoću svih sadržaja i novih pristupa u edukaciji. Pristup harm reduction kod onih "kojima više nema pomoći" prava je ruka spasa koju udruga HaRPH preporučuje i pruža s puno pažnje.
>>> Previše proteina štetno je za zdravlje: Ovo je šest znakova da pod hitno morate smanjiti unos
