Kad je u pitanju rak i njegovo liječenje, u Hrvatskoj kao tema u pravilu dominiraju loše brojke – puno troška, a malo rezultata, najkraće rečeno. Koliko je takav zaključak točan, na temelju čega se uopće dolazi do njega i čija je sve odgovornost unaprijediti onkološku skrb u ovoj zemlji, dio je tema razgovora s prof. dr. sc. Stjepkom Pleštinom, predstojnikom Klinike za onkologiju KBC-a Zagreb.
Kakva je danas situacija u onkološkom liječenju u usporedbi s pet-deset godina unazad?
Stvari se mijenjaju gotovo svakodnevno. Prognoza pojedinca se drastično promijenila na bolje. Neke bolesti koje su prije bile smrtonosne u vrlo kratkom razdoblju danas su se pretvorile u kronične bolesti. Mijenja se paradigma liječenja. Prije smo imali na raspolaganju samo kemoterapiju koja je relativno slabo učinkovita, a istovremeno i značajno toksična. Kako smo upoznavali obilježja tumorske stanice i nalazili što je za njih bitno, bitnije nego za druge zdrave stanice i otkrivali lijekove koji mogu ciljano djelovati, povećali smo djelotvornost, a smanjili toksičnost terapije. U posljednje vrijeme se najviše spominje imunoterapija koja je opet napravila revoluciju, jer smo danas došli do višegodišnjeg preživljenja ili čak ozdravljenja bolesnika s metastatskom bolešću uz očuvanu kvalitetu života. Nerijetko ljudi ne razumiju da ako se poboljšala prognoza, kako nam je onda i dalje visoka smrtnost.
Možete li objasniti?
Valja uzeti u obzir činjenicu da pojavnost zloćudnih bolesti jako raste svugdje u svijetu, pa tako i u Hrvatskoj. U većini zloćudnih bolesti u najrazvijenijim zemljama smrtnost ipak opada. Kad gledate omjer pojavnosti i smrtnosti, onda smo u boljoj situaciji nego smo bili prije. Naravno da treba učiniti više. Krenimo od primarne prevencije i izbjegavanja čimbenika za koje znamo da uzrokuju zloćudne tumore. Od pušenja, pretilosti i nekretanja, što pak nije specifično za zloćudne bolesti, nego jednako tako važno i u razvoju kardiovaskularnih, cerebrovaskularnih i drugih bolesti. Mi nažalost tu nismo u Hrvatskoj puno napravili.
Imamo programe ranog otkrivanja, ali je odaziv ciljane populacije slab
Ali da počnemo sutra, valja znati da će rezultat vidjeti tek za niz godina. Opet se nerijetko postavlja pitanje zašto su naši rezultati toliko loši. Poslije Mađarske imamo najvišu smrtnost. Kolika je razlika između nas i skandinavskih zemalja? Mora se biti oprezan u interpretaciji, jer ako se bolest otkriva kao što se kod nas otkriva u kasnom stadiju, onda je prirodno da je ishod lošiji. Ako bismo iste stadije bolesti uspoređivali u primjerice Danskoj i Hrvatskoj, onda nema dramatične razlike.
Koliki je problem ranog otkrivanja?
Ono što možemo relativno brzo postići, mogli bismo napraviti s ranim otkrivanjem. Imamo programe ranog otkrivanja, ali je odaziv ciljane populacije slab. Ne možemo očekivati rezultate u kolorektalnom karcinomu s odazivom pozvane populacije od 20 posto. Ako na vrijeme otkrijete polip, onda rak nećete ni dobiti. Ako otkrijete rak u ranom stadiju, izlječenje prelazi 90 posto. Ako ga otkrijete u metastatskoj fazi, nemojmo se onda čuditi da je preživljenje na razini pet godina vrlo skromno. Naravno, bez obzira na primarnu i sekundarnu prevenciju, uvijek će trebati kvalitetno liječenje. I zato moramo žurno definirati koje su to onkološke ustanove u kojima se ljudi mogu i trebaju liječiti. Hrvatska ima pet KBC-ova i 20 županijskih bolnica, a ne može i ne treba biti 25 onkoloških centara na manje od četiri milijuna stanovnika. Nije realno očekivati toliki broj stručnjaka različitih profila koji bi mogli opslužiti 25 bolnica. Dakle, mi se moramo dogovoriti o akreditaciji djelatnosti, gdje se što radi, što će čovjek dobiti tamo. To ne mora neminovno značiti kažnjavanje ni zatvaranje ustanova, već samo dizanje na minimalnu razinu koja je potrebna za kvalitetne ishode. Dobro je poznato da su rezultati liječenja i do 30 posto bolji u takozvanim visokovolumnim ustanovama s većim brojem bolesnika i iskustvom. Nedostaje nam radioterapije, s lijekovima naravno nismo nikad potpuno zadovoljni, ali zaista mislim da nas ne treba biti sram naše liste lijekova. Ono što se nadam da će donijeti pomak u skorašnje vrijeme jest uvođenje Akcijskog plana protiv raka, pojedinih mjera koje su sveobuhvatne. Imamo taj naš Strateški okvir iz kojeg je proizašao Akcijski plan gdje su definirani dionici, okvirni rokovi i, što je najvažnije, definirani izvori financiranja, što nerijetko nije u Hrvatskoj bio slučaj. Mi bi imali popis lijepih želja koji nije bio praćen izvorom financiranja. Ono što žurno moramo učiniti jest izrada kliničkih baza i povezivanje u hrvatsku onkološku mrežu. Imamo odličan registar za rak niz desetljeća, ali iz njega se ne daju iščitati svi potrebni podaci. Nama trebaju klinički podaci. Radi se na izradi takve nacionalne onkološke mreže. Vjerujem da ćemo moći iz nje iščitati sve što nam je bitno za unapređenje skrbi.
Na jedan poziv na mamografiju u komentarima su se okupili oko toga da mamografija zrači i da ćete dobiti rak. Taj je "argument" notorna glupost
Što se radi po stavkama koje ste naveli?
Strateški okvir do 2030. predvidio je uključenost svih. Počevši od građana koji moraju prepoznati svoju ulogu i odgovornost. U konačnici trebamo biti iskreni sami prema sebi. Od primarne prevencije do toga da se odazoveš na poziv u program ranog otkrivanja tumora. Liječnici obiteljske medicine moraju biti uključeni, oni bi trebali biti baza svega. Posebno u onkologiji danas kad se više od 80 posto bolesnika liječi putem dnevne bolnice i poliklinike, a ne stacionarno. Naravno da se očekuje i prirodno je da regulativu mora donijeti Ministarstvo. Ono mora definirati mrežu onkoloških ustanova, minimalne akreditacijske standarde, pratiti ishode liječenja i korigirati ako nešto ne valja. Drugim riječima, svi moraju biti uključeni. Od zdravih građana, bolesnika, njihovih udruga, zdravstvenih profesionalaca svih vrsta. Jer onkologija je multidisciplinarna. Moramo raditi zajedno da bismo dobili kvalitetu. Svi moraju biti uključeni. Svi smo nestrpljivi. Mi smo na razini svojih ustanova, ne mislim samo na svoju, napravili ogromne korake ne čekajući implementaciju Akcijskog plana. Naravno da ne možemo neke stvari riješiti na nacionalnoj razini. Sad se očekuje da će se određeni potezi dogoditi u brzom razdoblju.
Srećom, naš Strateški okvir i Akcijski plan koincidiraju s Europskim planom borbe protiv raka. Činjenica je da smo dobili velika sredstva koja bi bilo suludo da ne upotrijebimo. Nama nedostaje radioterapijske opreme koja je zastarjela, nedostatna i brojem i kvalitetom. Dobili smo veliki novac za nabavu koji će isteći 31. prosinca 2025. Ja se nadam da ćemo mi do onda taj novac upotrijebiti i taj gorući problem riješiti. Pri čemu opet imamo problem s dovoljnim brojem ljudi.
Kako taj problem rješavamo?
Činjenica je da nemamo specijalizaciju radijacijske onkologije. Imamo internističku onkologiju i takozvanu hibridnu specijalizaciju iz onkologije i radioterapije koja podrazumijeva da bi stručnjak radio i radioterapiju i sistemsko liječenje. To je praktički, neću reći nemoguće, ali sve teže i sve manje potrebno. Sigurno da ne možemo čekati jer specijalizacija traje najmanje pet godina, plus još nekoliko godina potrebnih da se stručnjak zaista osposobi za samostalan rad.
Kad ovako objasnite brojke na koje se često pozivamo i uspoređujemo s drugima, onda to bitno mijenja sliku, a trebalo bi mijenjati i politike. Zašto računamo kako bacamo milijune i svejedno smo najgori, a očito imamo problem u prevenciji i otkrivanju bolesti na vrijeme?
Ne možemo uspoređivati stadij četiri raka pluća ili debelog crijeva sa stadijem jedan ili dva. Nemoguće je da postignemo jednak rezultat u metastatskoj bolesti kao netko tko je bolest otkrio u fazi kada se tumor kirurški ukloni i nema znaka bolesti. Dakle, čovjek je izliječen. Uspoređujemo kruške i jabuke. Kod više od polovice bolesnika, nažalost, i ne znamo stadij bolesti u kojem je ona otkrivena jer Registru za rak to nije ni prijavljeno. Znači, ne možemo se usporediti s drugima i da hoćemo. Logika govori da uznapredovalu bolest ne možeš usporediti s onom koja je otkrivena u početnom stadiju.
Kad čujem ovu logiku, čini se da bi cijela slika trebala biti drukčijom, mi smo najgori po pušenju, najdeblji u Europi, najviše pijemo, najviše trošimo na lijekove, najviše umiremo od raka?
Nama je uvijek netko drugi kriv. Kriva je država, što god država podrazumijevala. Nije sve tako crno i loše. Nažalost i to je naše obilježje da je sve crno i loše. Činjenica je da još uvijek mnogi smatraju da imaju veću šansu dobiti Eurojackpot, a ne rak. A šansa da čovjek dobije rak je neusporedivo veća od toga da na lutriji osvoji milijun eura. I onda, naravno, ako dobije rak opet je netko drugi kriv. Tako da to je nešto što se mora osvijestiti i promijeniti. U posljednje vrijeme se spominje pojam zdravstvena pismenost. Podrazumijeva među ostalim i osvještavanje ljudi o riziku razvoju pojedine bolesti. Što oni mogu učiniti da se to ne dogodi ili ako se dogodi da se adekvatno i na vrijeme liječi.
A da nešto sami poduzmemo?
Moramo shvatiti da smo sami suodgovorni jer se o nama radi.
Na jedan naš poziv, vijest koju smo prenijeli, o pozivu na mamografiju u komentarima su se okupili oko toga da mamografija zrači i da će dobiti rak? Kod današnjih digitalnih mamografa doza zračenja je zanemariva. A nitko od tih vjerojatno ne razmišlja koliko zračenja pokupi čovjek u avionu leteći nad Atlantikom. Taj argument je notorna glupost. Korist mamografije je za ciljanu skupinu žena čvrsto dokazana.
Ali je živ na internetu?
Internet je napravio puno dobroga, ali i puno lošega. Naravno da nije kvaliteta podataka svugdje ista. Ima nerazumljivih informacija, ali ne treba odustati. Prisutnost kvalitetne informacije je presudna. Tu je velika uloga i odgovornost medija, da plasira informacije koje su provjerljive i vjerodostojne.
Malo mimo ove teme, a u kontekstu aktualnosti u zdravstvu. Jeste vi ikad planirali odlazak u inozemstvo i raditi u nekom drugom, kako se govori, uređenijem sustavu?
Kao mlad liječnik sam razmišljao. Doduše nikada s iskrenom namjerom da zauvijek negdje ostanem. Imao sam takvu ideju, ali to je tada bilo drugo vrijeme. Tada je bilo pitanje mogu li si u Hrvatskoj osigurati egzistenciju. Što se tiče struke, naravno da sam išao na edukacije. Vrijedi otići vidjeti jer onda manje možda idealiziraš. U svakom slučaju danas mi ne bi palo na pamet ići. Je li sustav uređen ili nije? Tko bi ga trebao urediti? Pa valjda mi sami. Najgore je kad se medicina politizira. Ona je jedna od stvari koja bi morala biti apolitična.
Kad mi kažu da su danas dostupne smjernice na internetu, tad je moje protupitanje biste li se vi radije liječili kod onog koji piše smjernice ili onog koji ih čita
Ili natpolitična?
Bili mi lijevi, desni, ovakvi, onakvi, svi se mi možemo razboljeti. I svi mi moramo pridonijeti da nam je medicina bolja. Imamo mi fenomenalnih dosega u medicini, ali nažalost nemamo standarde i imamo velike oscilacije. To je nešto što moramo popraviti. Da nemamo te oscilacije, da postoji jedna standardna zdravstvena skrb koja je dostupna svakom stanovniku gdje god živio.
Imamo mi neke županijske razlike i u preventivnom dijelu pa tako i u rezultatima liječenja? Je li struka suglasna s time da nije dobro da svi rade sve?
Ne mogu raditi svi sve. To je nešto što bi struka morala predložiti, a onda zdravstvena administracija provesti u stvarnost. Možeš kao pojedinac biti izvrsno educiran, ali ako nemaš preduvjete... Možeš biti genijalan onkolog, ali ako nemaš dobru kirurgiju, patologiju, radiologiju te niz drugih potrebnih struka, ne možeš imati dobar ishod. Mi nemamo dovoljno liječnika da bi mogli pokriti svim strukama sve ustanove u državi. Ne volim uspoređivati Hrvatsku i Ameriku, ali najveći onkološki centar tamo ima više bolesnika nego Hrvatska stanovnika. Nekada dok se vozio fićo, išao si mehaničaru u svoju ulicu. Danas auto voziš u ovlašteni servis pa makar on bio kilometrima udaljen. Po Hrvatskoj se više ne putuje na magarcu. Bolesnici su osvijestili da nije poanta u tome da mu je bolnica na 500 metara od doma. Moramo jasno definirati; češći tumori moraju se obrađivati na više mjesta, ali ne na 25. A rijetki tumori, ako imate godišnje određenu vrstu tumora 15 novootkrivenih bolesnika, u koliko centara bi se oni morali liječiti? Onda mi kažu da su danas dostupne smjernice na internetu. Tada je moje protupitanje biste li se vi radije išli liječiti kod onog koji piše smjernice ili onog koji ih čita? U svijetu je potpuno uobičajeno imati ustanove koje se bave s dvije-tri vrste tumora. Danas onkolog ne može raditi sve. Ne možeš kvalitetno liječiti tumore mozga, dojke, pluća i svega ostalog. To jednostavno nije moguće. Pogotovo ne na razini institucije koja bi trebala biti komparabilna s europskim i svjetskim centrima.
Je li vas kao stručnjaka u zadnje vrijeme nešto zabrinulo, iznenadilo, u smislu same bolesti i njihovih karakteristika?
Ono s čim se mi teško borimo je da se zloćudne bolesti nerijetko pojave kod ljudi od dvadesetak godina. Mlade s metastatskim rakom ne očekuješ. Opet, ja na Rebru možda imam iskrivljene pojmove jer ovamo ti ljudi dođu. Nešto što se piše da je rijetko meni nije rijetko.
